會診記錄怎麼寫
會診記錄怎麼寫?下面請參考公文站小編給大家整理收集的會診記錄,希望對大家有幫助。
會診記錄1
會診內容: 不明原因發熱
患者姓名:xxx
住院號:335463 性別:男 病區/牀號:18 住院日期:xxxx-12-25 牀位醫師:蔣建光、蔣林
入院診斷: 心功能Ⅲ級,擴心病、高血壓3級(極高危)、發熱待查。雙側上頜竇炎?肺部感染?感染性心內膜炎
當前診斷:
用藥歷史:頭孢曲松、替硝唑、左克,阿奇黴素、頭孢米諾鈉、青黴素、萬古黴素
患者現狀:仍發熱,血沉111mm/h,4次痰培養陰性,血培養5次均爲陰性,
痰找黴菌、TB均陰性,骨髓培養1次陰性,增生性貧血,肺部CT示左下肺感染。腫瘤指標未見異常,血Rt 14.5×10,Hb 由103降至74.8/L,有些耳背。
建議:1、患者先後使用了7種抗生素,患者訴說有聽力下降,可能與用藥有關,如大環內酯類阿奇黴素使用了8天,阿司匹林使用6天,兩藥重疊了6天,都有使耳聽力下降,所以1月9號換用萬古黴素的.時候,藥師已提醒醫生注意萬古黴素有耳毒性、腎毒性,隨時監測,調整劑量。 9
2、另左克和海超也有腎毒性,海超和萬古黴素重疊使用了2天,注意檢查腎功能。
3、患者血紅蛋白呈下降趨勢,不知是否與用藥有關。
記錄人:陳xx
會診記錄2
會診日期: xxxx-12-5 會診藥師: 陳xx
會診內容: 雙側甲狀腺佔位,胸骨後甲狀腺腫伴氣管狹窄病人,術前術後風險討論
患者姓名: xxx
住院號:333626 性別:女,63歲 住院日期:xxxx-12-2 病區/牀號:一/6 牀位醫師:許凌雲,陳小平 入院診斷: 雙側甲狀腺佔位,胸骨後甲狀腺腫伴氣管狹窄
當前診斷:
用藥歷史:12.2 9:30 NS250,PN400萬單位 ○vgtt bid;5%GS 250ml,海超0.2 ○vgtt bid;5%GNS250,喘定0.5 ○v gtt,qd。
患者現狀:因雙側頸部增粗30餘年,咳嗽氣喘10天,十餘天前“上感”後覺呼吸困難,氣喘,BP130/86mmHg,Hr80次/min,心律齊,
無雜音,兩肺呼吸音粗,未聞及明顯乾溼性囉音 。
建議:12.1血Rt,WBC 15.7×109 中性11.70
12.4血Rt,WBC 10.00×109 中性6.6
患者聯用兩種抗生素,效果明顯,建議海超(加替沙星)一天0.4g,qd就行,因爲奎諾酮類屬於濃度依賴性的,一天一次就行了。
記錄人:陳xx
會診記錄3
會診日期: xxxx-01-22 會診藥師:陳xx、翁xx 會診內容:複合傷患者、氣管插管、用藥情況
患者姓名:xxx 性別: 男 住院日期:xxxx-01-16 住院號:xxxxxxxx 病區/牀號:2 牀位醫師:周xxx(ICU) 入院診斷:左側顳部急性硬膜外血腫、蛛網膜下腔出血、顱底骨折、多發性肋骨骨折。
當前診斷:
用藥歷史:羅航(頭孢匹胺)、左克0.4
患者現狀:昏迷,雙瞳散大,光反應消失,B超示胸腔引流通暢,
脾上極液性暗區
建議:
患者昏迷,氣管插管,目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌羣失調。機械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可爲銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應選擇針對以上細菌的抗生素,如舒普深、泰能等。另可作痰培養、藥敏,以進一步選擇合適抗生素。
記錄人:陳xx
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