交通事故和解協議書範本
甲方:黃x,男,xx市東湖區人,身份證號:3601xx197908xx05xx
xx市xx針織製衣廠,地址:xx市郊區xx鄉。
法定代表人:葉xx,系該廠廠長
乙方:代xx,男,xx市xx區人,身份證號:3601xx1978xxxx1418
秦xx,女,xx市xx區人,身份證號:3601xx1987xxxx0960
戴xx,女,2週歲,系代xx與秦xx之女
事發經過:20xx年5月7日21時10分,黃x駕駛xx市xx針織製衣廠所有的牌號爲贛A2xx78號小客車在解放東路xx鎮xx村段由西向東行駛至道路左側,與代xx無證駕駛(後載秦xx、戴xx)的.由東向西行駛的無牌二輪摩托車發生碰撞,造成代xx、秦xx、戴xx倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故後經xx區交警大隊認定,黃x負本次事故全部責任(詳見《湖公交認字[20xx]第0xx號道路交通事故認定書》)。
今甲乙雙方經過平等協商,自願達成如下和解協議:
一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫藥費41383.87元、南大一附院醫療費7034.8元(共計49418.67元)之外,另行一次性賠償乙方醫藥費、後續治療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑑定費等各項費用合計人民幣捌萬元整(80000.00元)。
二、本協議簽訂之後,乙方不得再就本次交通事故所導致的損害(包括因此可能導致的後遺症)向甲方主張任何權利或要求,此事再與甲方無關。
三、在本協議簽訂後、甲方支付一次性賠償金之前,乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件:
(1)代xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
(2)秦xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
(3)戴xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
(4)乙方的所有醫療費收據(共計 張,金額爲 元)。
四、在本協議簽訂後、甲方支付一次性賠償金之前,乙方應向甲方提供身份證及戶口本複印件。
五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方,乙方均應在收條上簽字並按手印,戴xx由其法定監護人代xx或者秦xx代簽。
六、本協議自雙方簽字之日起生效。
七、本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,交警部門留一份存檔。三份協議書具有同等法律效力。
甲方簽字(工廠蓋章): 乙方簽字(按手印):
簽訂地點:xx市公安交通管理局xx大隊
簽訂時間: xxxx年xx 月 xx 日
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