【實用】安全協議書模板六篇

在充滿活力，日益開放的今天，協議使用的頻率越來越高，簽訂協議是解決糾紛的保障。那麼協議的格式，你掌握了嗎以下是小編收集整理的安全協議書6篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

安全協議書 篇1

甲方：

乙方：

一、工程概況(施工項目、作業內容、地點和時間、影響範圍)：

1、施工項目：北京東路上跨橋跨越鐵路工程

2、作業內容：上跨橋施工

3、施工地點：濱北線K12+938處

4、作業時間：20xx年9月1日至20xx年12月31日

5、影響範圍：既有濱北線對徐家—北松浦。

二、施工責任地段和期限：

1、施工責任地段：徐家—北松浦間濱北線K12+938處左右50米範圍內。

2、施工期限：20xx年9月1日至20xx年12月1日。

三、雙方所遵循的技術標準、規章和規範：

1、《鐵路技術管理規定》鐵道部令第29號;

2、《行車組織規則》(20xx年4月1日版);

3、哈爾濱鐵路局《鐵路交通管理制度》哈鐵監管安(20xx)12號;

4、《鐵路工程施工安全技術規程》TB10401.2—20xx;

5、《鐵路信號施工規範》TB10206—99;

6、《鐵路信號工程施工質量驗收標準》TB10419—20xx;

7、哈鐵總[20xx]20號附件《哈爾濱鐵路局營業線施工安全管理實施細則》。

8、《鐵路營業線施工安全管理辦法》鐵辦【20xx】190號。

9、《信號維護規則》

10、建設單位批准的施工設計檔案;

四、安全防護內容、措施及專業結合部安全分工

安全防範內容：確保施工作業範圍內有關電務行車設備不被損壞。

1、施工前，施工單位及時通知設備管理單位對直埋通信、信號光電纜進行現場勘查。由施工單位人工挖井字形探溝，明確光、電纜走向後方可施工，以確保地下光纜和電務設備安全。設備管理單位必須派人現場勘查探測地下光電纜、電務設備的具體位置和走向，勘查探測結果(無論有無光電纜)由設備管理單位登記在《施工地段管光電纜走向簽字簿》上，設備管理單位與施工單位雙方簽字確認並留存。有光電纜等設備時還需由設備管理單位在現場做出標記。《施工地段管光電纜走向簽字簿》由施工單位建立。

2、凡在局管內對營業線上、臨近營業線和鐵路保護區內動用營業線設備及影響營業線行車安全的路外、局外單位施工及路外投資建設項目的各各項施工均應辦理“鐵路營業線施工許可證”。未辦理“鐵路營業線施工許可證”嚴禁施工，路局有關部門不得受理其提供的施工計劃。辦理“鐵路營業線施工許可證”時，施工單位向路局主管業務處提報建設單位對施工單位資質、施工組織設計的審查意見及“鐵路營業線施工安全協議書”。

3、對於時間跨度長的過度施工，要制定出準確的配合內容和配合時間簽訂《哈爾濱電務段施工配合確認單》。非施工期間(施工方案外、天窗外、夜間等休息時間)，乙方要與甲方簽訂《施工過度期間光纜看護協議》 。

措施：雙方嚴格執行部、局有關施工安全管理規定。

甲方：

1、認真核對施工計劃，提前對有關電務段設備進行調查，並提出防範措施;

2、派專人進行配合，負責配合施工過程中的站場狀況、特殊問題指導;

3、配合人員提前40分鐘到達現場;

4、室內設電務聯絡員;

5、對施工地段進行檢查時，發現問題要及時向施工單位下達整改通知書，並跟蹤落實;如發現乙方不按標準規定施工，立即要求停止施工。

乙方：

1、在甲方設備範圍內影響甲方設備安全，需要甲方配合時於施工前三日通知甲方相關車間，並辦理施工作業單，無甲方簽字不得施工。

2、配合人員不到場不得施工。

3、作業中遇有妨礙施工的電務設備，要及時通知電務人員處理，不得強行施工;

4、電務設備防護區5米內嚴禁用機械動土作業。

5、嚴格遵守進入機械室制度，非施工天窗(方案)時間嚴禁進入機械室施工。機械室內嚴禁使用電焊及明火作業。

6、乙方在施工過程中，如違反協議，造成甲方光電纜中斷或通信管道其它故障，乙方必須承擔全部責任，並按有關規定賠償經濟損失。

7、在乙方施工範圍內，發生光電纜故障時，乙方應積極配合甲方進行搶修，不得以任何理由拖延時間。

8、乙方施工時，不得破壞甲方所屬通信線及附屬設施，施工與通信線交越時，必須按照甲方要求，由乙方對通信管線採取防護措施，如因施工影響造成甲方設備切改、移設，其費用由乙方支付。

9、施工單位確定施工方案後，不得隨意便更施工地點或擴大施工範圍，如遇特殊情況，必須便更時應及時通知甲方並徵得甲方的同意。

10、乙方施工過程中，應避開甲方光電纜，不得佔壓光電纜徑路，如威脅通信管線、光電纜安全時，甲方有權制止乙方施工。

結合部安全分工：

甲方：及時向乙方提供道牀內隱蔽設施準確位置及走向、埋深，施工前派專人到現場會同乙方共同確認各種線、纜等設施的位置，

乙方：

1、配合作業涉及電務調試或恢復設備時，必須在施工方案中預留出電務恢復設備及調試時間，並提供聯鎖試驗表及進行技術交底，並不得影響甲方作業。

2、認真執行配合單作業制度，嚴禁擴大作業範圍，並承擔擴大作業範圍的後果，開通銷記時徵得甲方同意。

3、沒有甲方人員配合，擅自施工造成後果責任自負。

五、雙方安全責任、權利和義務(包括髮生行車責任事故時雙方所承擔的法律責任)：

甲方：

1、提供乙方所需要的電務設備有關資料、數據，承擔資料、數據不準確造成後果的責任。

2、提出確保電務設備不被損壞的施工要求，提供電務設備影響範圍，承擔影響範圍不準確造成後果的責任。

3、承擔因電務設備處理、恢復、監護不到位造成後果的責任;承擔要求不明確造成後果的責任。

乙方：

1、向甲方提供作業內容、作業範圍，並進行技術交底，承擔內容不明確、交底不清楚造成後果的責任;

2、按雙方簽訂的配合作業單進行施工作業，承擔超過影響範圍造成後果的責任;

3、按甲方提出的施工防護作業要求，承擔違反施工要求造成後果的責任;

4、承擔甲方監護區域不聽制止，強行作業造成後果的責任;

5、提前一週向甲方提供施工計劃，遇有特殊情況引起施工進度變更時提前3天通知甲方，承擔通知甲方不及時影響施工的責任。

六、違約責任和配合賠償辦法(包括髮生行車責任事故時雙方所承擔的法律責任)：按哈爾濱鐵路局違約責任和經濟賠償辦法的規定辦理。責任方賠償對方全部經濟損失，否則甲方不予配合。

七、安全監督和配合費用：

1、雙方嚴格遵守營業線與運輸組織管理實施細則，雙方建立健全安全保證體系及施工安全措施，嚴格執行協議規定的各項條款。

2、依據設計批准的`預算進行支付。

八、法律法規規定的其它內容：

嚴格執行《鐵路運輸安全保護條例》有關規定。

九、本協議有關條款，遇有上級檔案調整時，按上級檔案辦理。本協議一式5份，經雙方單位簽字蓋章後，報鐵路局主管業務處、安全監察室審查。

十、本協議返回甲方並與甲方呼蘭信號車間、綏化通信車間簽訂細化安全措施。《細化安全措施》根據各專業以站爲單位單獨會籤，要經電務段審覈、批准後生效。

甲方代表簽字： 乙方代表簽字：

(施工專用章) (施工專用章)

年 月 日 年 月 日

批准部門代表簽字：

(施工專用章)

年 月 日

批准部門代表簽字： (施工專用章) 年 月 日 安全監察室簽字： (公章) 年 月 日 4

安全協議書 篇2

甲方：江蘇鯤鴻建設工程有限公司富宇明都二期工程項目經理部

乙方：泥工班組

爲了進一步貫徹落實“安全第一、預防爲主”的安全生產方針，嚴格執行勞動保護和安全生產的法律、法規，強化安全生產管理，落實安全生產責任制，確保項目施工中操作人員的安全與健康，促進施工順利進行，特簽訂本協議。

一、甲方的責任與義務

1、貫徹落實國家及上海市有關施工現場安全生產、文明施工的法規和管理規定。

2、協助乙方瞭解甲方有關安全生產的規章制度，協助乙方解決施工過程中碰到的各種涉及安全的問題。

3、甲方負責監督檢查乙方編制安全技術措施和各種專項施工方案，並監督檢查其落實情況。

4、甲方有權要求乙方立刻撤走現場內不遵守、不執行安全生產法律法規、標準、操作規程、安全條例和指令的人員，無論在任何情況下，此人不得再僱傭於現場。

5、對不符合安全規定的，甲方安全管理人員有權要求停工，整改合格後方可繼續施工。

6、違反安全生產、治安、消防、文明施工規定的行爲，甲方依據相關規定有權對乙方進行經濟處罰。

7、甲方監督檢查施工現場、生活區的消防安全措施及消防安全管理制度的落實情況，對存在的安全隱患及時簽發安全隱患通知書，責令乙方進行整改，未按要求進行整改的，甲方有權按規定對乙方處以500元-1000元經濟處罰。

8、甲方負責制定現場安全文明施工的各項管理規定及要求。在現場佈置、設施投入、人員管理等方面統一管理。

二、乙方的責任與義務

1、乙方必須貫徹執行國家、行業主管部門的安全生產、勞動保護、消防、食品安全的法律法規、條例、規定；遵守甲方的安全生產管理制度、規定及要求，並積極參加各種有關促進安全生產的各項活動。

2、乙方應按有關規定，採取嚴格的安全防護措施。由於未執行安全生產的法律法規、規章制度或自身安全措施不力而造成事故的責任和因此而發生的費用由乙方承擔。

3、乙方要服從甲方的安全生產管理。乙方的負責人必須對本班組人員進行安全教育，以增強安全意識及自我保護能力，自覺遵守安全生產製度。

4、乙方必須認真貫徹執行安全技術措施、專項施工方案、分部分項、分工種施工安全技術交底要求，甲方隨時檢查落實情況。

5、乙方應落實甲方對生活區域的消防、治安、食品安全方面的各項安全規定及要求。對生活區的消防、治安、食品安全等方面的工作負責。應經常檢查督促本單位人員自覺做好各方面工作。

6、乙方應按規定，認真開展班級安全活動。參加安全教育活動，以及安全、防火、生活衛生等檢查，並及時對事故隱患進行整改。

7、乙方施工人員進場後一律接受三級安全教育，考試合格後方準進入現場施工。乙方必須及時向甲方提供“三級安全教育卡”及施工全體人員花名冊，如乙方不及時提供三級教育卡、施工人員安全生產教育會議記錄及花名冊，甲方將從工程款中扣除1%做爲經濟處罰。施工中如果乙方的人員需要變動，必須提出計劃報告甲方，對新進場人員按規定進行教育、考覈合格後方可上崗。對未經考覈或考覈不合格人員上崗的，將處以每人每次200元罰款。

8、乙方的特種作業人員的配置必須滿足施工需要，施工中，焊工、架子工等操作人員必須爲專業人員且必須持證上崗（證件應隨身攜帶），違者，甲方有權中止乙方施工，且工期不做順延。並處每人每次200元罰款。

9、乙方負責人下班前對作業中使用的設施設備進行檢查，確認機電拉閘斷電箱門上鎖，用火熄滅，活完料淨場地清等情況無誤後方準離開現場。

10、乙方施工中使用電氣焊時，必須辦理動火證，並在現場配備滅火器，現場必須設有專職看護人員。未辦理動火證而擅自施工的，未按規定設定專職看護人員的將處以每次500元罰款。

11 施工機械的使用應符合《建築機械使用安全技術規程》，施工臨時用電應符合《施工現場臨時用電安全技術規程》。

12、乙方要教育和約束自己的職工嚴格遵守施工現場安全管理規定，對違章作業、違章指揮、違反勞動紀律和規章制度者給予處罰。由於乙方原因，受到上級主管部門處罰的，甲方將予以雙倍罰款，並由近次撥款中扣除。

13、乙方人員進入施工現場必須戴安全帽，施工現場內嚴禁吸菸，違者罰款20元。

14、乙方施工人員進場後，僅限於在施工現場（工作區域）及生活區活動，嚴禁隨處亂走亂竄，一經發現處以每人每次100元罰款。

15、乙方必須保證生活區衛生，衛生髒亂者每次罰款100元。

16、乙方人員在施工中作業中發生各類安全事故,均由乙方自行負責。

17、乙方必須對自己的施工人員的身體狀況有相應瞭解，嚴禁心臟病、高血壓、癲癇等不適合裝修改造作業人員進入本現場工作，一經發現甲方立即將其清除出場，並對乙方處以1000元以上罰款。擅自使用而產生的後果由乙方自行全部承擔。甲方不承擔任何責任。

18、乙方施工人員在現場施工期間嚴禁打架鬥毆，不管和任何單位任何人，如若發生打架鬥毆現象，一律移交公安機關處理，並對乙方進行5000元-10000元處罰，並將當事人清除出場。由此而產生後果的由乙方及當事人自行承擔，甲方不承擔任何責任。若發生酗酒鬧事、發生爭吵的，也將對乙方處以500元以上罰款，當事人清除出場。嚴禁老幼病殘工人及女工進場施工作業，違者罰款200元。所產生的後果均由乙方自行承擔。嚴禁將小孩帶入生活區、廠區、施工區等區域，擅自帶入而出現各類問題的，其責任由乙方及當事人自行承擔，甲方不擔負任何責任。

19、生活區內電源線嚴禁私拉亂拽，嚴禁擅自改變室內線路走向，違者罰款100元。

20、乙方施工人員嚴禁酒後作業，若發現罰款100元。不戴安全帽、安全帶每次罰款20元。現場吸菸罰款20元。穿拖鞋上班罰款20元，發生其他違章作業情況的罰款20元。

21、工地嚴禁容留非本工程施工人員住宿，若擅自留宿他人，而出現的各類問題其責任均由乙方自行承擔，甲方不承擔任何責任。

22、乙方施工人員下班後外出，需向門衛室登記，夜晚超過9點門衛將不再允許其進入。乙方施工人員外出，發生的一切問題均由乙方負責，甲方不承擔任何責任。

23、乙方在簽訂分包項目工程施工合同後，如有外來人員應自覺地向暫住地的公安派出機構辦理暫住登記手續。

24、不得錄用無身份證的人員和未滿16歲的童工，不得安排50歲以上的施工人員從事強體力勞動。

本協議書一式二份，雙方各持一份

本協議書自簽字（蓋章）之日起生效，待工程竣工自行解除。

甲方（總包方蓋章）： 乙方（分包方班組）：

現場負責人 現場負責人：

20xx年3月10日 20xx年3月10日

安全協議書 篇3

甲方： 桐鄉市博源機械有限公司

乙方： 姓名 身份證號碼

爲了確保我公司車間生產進度，保證按期完成生產任務。經甲乙雙方本着平等自願、協商一致的原則，就甲方與乙方有關請假事宜達成如下協議，共同執行：

一、乙方請假時間：自年月日止共50天，用於回家裝修房子（路程包括在內）。

二、協議的有效期限：

本協議自簽字之日起至請假期滿之日止。

三、甲乙雙方約定：

1、乙方須在雙方約定的時間內回公司上班，不得以任何事由延長假期。

2、乙方如不按雙方約定時間回公司上班者或被發現違反勞動用工合同私自在其他公司工作的，扣除假前一個月工資。

四、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，甲、乙雙方各持一份,具有同等法律效力。

甲方: 桐鄉市博源機械有限公司 乙方:

年 月 日 年 月 日

安全協議書 篇4

甲方：新世界有限公司

乙方：(業主/住戶)

爲堅決貫徹(中華人民共和國消防法)的實施和執行，落實“預防爲主，防消結合”的消防方針，嚴格消防監督管理，加強消防管理力度，防止火災發生，減少火災損失，保障新世界“夢湖香郡”別墅社區(簡稱本社區)的正常生活秩序及人員、財產的安全，甲乙雙方根據(中華人民共和國消防法)及武漢市地方消防安全法規的要求，特簽訂本消防安全協議書，具體約定如下：

一、根據“誰主管、誰負責”的消防責任界定原則，甲方將本社區屬乙方購買所有或居住的夢瀾軒 幢住宅房屋範圍的消防安全保障工作分割委託給乙方負責。

二、甲方責任義務：

1. 負責本社區消防安全防範的組織工作，定期開展消防安全知識宣傳和消防逃生演習活動，定期安排防火檢查，對火災隱患及時上報或整改。

2. 負責本社區公共消防設施設備的管理維護工作，貫徹執行各項消防管理規定，認真落實安全管理措施。

3. 負責在本社區發生火警時及時組織撲救和協助政府消防部門進行消防滅火施救工作。

4. 其它作爲本社區物業管理企業所應承擔的消防責任義務。

三、乙方責任義務：

1. 積極支援配合和參加甲方組織的消防安全防範活動，自覺培養消防意識宣傳消防重要性。

2. 不在所屬住宅房屋或車輛內貯藏儲存易燃易爆危險物品。

3. 不違規使用電器、不超容量用電和不違規使用液化氣、管道煤氣等燃氣具。

4. 教育和培養家庭成員特別是小孩學習消防逃生技能、會報警、不玩火和不燃放煙花爆竹。

5. 遵守裝修工程消防安全管理規定和工程施工安全技術規範。

6. 在有火警緊急情況下能冷靜準確向119報警並滅火、指引和協助他人逃生。

7. 其它作爲本社區業主或住戶所應承擔的消防責任義務。

四、甲乙雙方對上述各項消防安全管理責任義務應認真執行，若有違反，承擔相關法律後果。

五、本協議未盡事宜，可由雙方約定簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等效力。

六、本協議自雙方簽訂之日起生效。

甲方：新世界有限公司 乙方：

物業分公司

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

安全協議書 篇5

爲了全面履行甲、乙雙方簽訂的建設工程施工協議書，制定本安全協議，雙方共同遵守。

工程名稱：

內容及範圍：具體工程內容以工程量清單及施工圖紙爲準

爲進一步明確在施工過程中甲、乙雙方各自的安全責任，保護施工人員的安全和身體健康，防止因工傷亡事故的發生，依據《中華人民共和國建築法》及有關法律、法規規定，簽訂本協議。

本協議爲《建設工程施工合同》第6條安全施工的補充條款，在雙方簽訂《建設工程施工合同協議書》的同時簽訂本協議，經雙方簽字蓋章生效，具有同等法律效力，雙方應認真履行。

第一條甲、乙雙方共同責任

一、甲、乙雙方共同遵守國家和本市有關安全生產的法律、法規和規定，認真執行國家、行業、企業安全技術標準。

二、在甲方統一領導下，組成施工現場安全生產領導機構，定期召開安全工作會議，建立健全安全生產責任制，制定各項安全生產規章和安全生產目標責任，形成一體化的安全生產監督管理體系和認證體系，並按照職責分工抓好落實。

三、堅持“安全第一，預防爲主”的方針，不得違章指揮和違章作業。在組織施工生產時先落實安全保護措施，防止事故發生。

四、抓好安全教育：嚴肅安全紀律；規範安全行爲；淨化作業環境，禁止野蠻施工，防止施工擾民。

五、發生事故，立即採取措施，保護現場，搶救傷員，防止事故擴大，並應分別及時報告上級主管部門，組織事故調查小組，查清事故原因，明確事故責任,按照“三不放過”原則，擬定改進措施，提出對事故責任者的處理意見。

第二條甲方的具體責任

一、甲方向乙方公佈本企業、本施工現場安全生產規章制度。覈查乙方安

全生產保證體系和規章制度，對乙方安全生產實施監督管理。

二、對乙方編制承包工程內容的安全施工方案的安全技術措施實施監督。

三、對乙方施工工序，操作崗位的安全行爲進行日常監督檢查，糾正違章作業，發現嚴重違章違紀和事故隱患，立即責令停工，監督整改並按管理辦法進行處理，嚴重者中止合同，清退出場，所造成的一切經濟損失由乙方承擔。

四、合同終止：工程款結算時，甲方安全技術部門應出具安全評價書，無安全評價書者不能結算。

五、其它：

第三條乙方的具體責任

乙方在甲方統一指揮監督下，對本單位施工中安全操作直接負責，按其職責分工，具體履行以下責任：

一、接受甲方的指揮和監督，遵守甲方安全管理制度參加工地安全生產領導機構，出席安全工作會議，執行會議決議。

二、照甲方的統一管理規定，制定相關單位安全目標責任，管理規章制度，並向甲方備案。

三、編制本單位承包範圍的安全施工方案和安全技術措施，按規定提出和使用安全技術措施費，報甲方審批執行。

四、對本單位的施工人員應登記造冊，如實向甲方報告，接受甲方進場前的安全教育。有人員調整時，要迅即報告甲方並進行安全教育，未經安全教育的，不得進入施工現場。不得錄用無身份證件的人員和未滿十八歲的童工及五十週歲以上及其它患有高血壓、心臟病的工人。

五、按規定要求設定安全技術管理人員（施工人員50人以上的應設專職安全技術管理人員；不足50人的，應指定兼職安全技術管理人員；各施工班組應設一名兼職安全員），負責操作中的安全檢查。

六、負責班前的安全教育和工種變換的安全教育。下達施工任務時，應進行有針對性的安全技術交底，檢查操作人員安全着裝；發生交叉作業時，應先報告甲方，並進行監護。不得安排非特殊工種人員從事特殊工種作業，不安排不適於高處作業的人員從事高危作業。

七、向甲方申報自帶的勞動保護用品及機具、中小型設備按甲方規定進行管

理和維護，大型特殊設備須經有資質的單位檢驗合格後方可使用。禁止任何人私自拆除安全防護設備或設施。

八、設定必要的職工生活設施並符合衛生、通風、照明等要求，職工的膳食，飲水供應等符合衛生要求。

九、在容易發生火災的地區施工動火時，應事前向甲方申請，得到書面批准，並採取有效的防護措施，才能施工儲存；使用易燃易爆器材時，應當採取特殊的消防安全措施。

十、教育本單位職工遵章守紀，不違章指揮和違章操作。施工中如因乙方施工人員違章指揮、違反安全紀律，違反安全操作規定而發生傷亡事故，其損失由乙方負責。

十一、其它；

第四條：此協議作爲施工協議合同附件，一式伍份，甲方四份、乙方一份。本協議簽字或蓋章後生效,雙方權利義務終止後,本協議自行失效。

協議訂立時間：年 月 日

甲 方：（蓋章） 乙 方：（蓋章）

負責人： 負責人：

安全協議書 篇6

甲方：永登縣第一中學聯繫電話：0931—6422352

乙方：＿＿＿＿班學生＿＿＿＿家長姓名：＿＿＿＿家庭詳細住址：聯繫電話：

租（借）住房屋詳細地址：

房主姓名：＿＿＿＿ 房主聯繫電話：＿＿＿＿＿＿

（以上由學生本人如實填寫）

爲保障正常的教育教學秩序，加強學生的安全教育，鑑於部分學生（家長）的迫切要求

，根據《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規定，經研究決定，非城關戶籍學生（在城關鎮有自購房者除外）原則上必須住校，因特殊原因確需在校外租房住宿的學生，必須簽訂如下管理協議。

一、 甲方職責：

1、積極動員學生回校住宿，並廣泛徵求家長意見。

2、定期瞭解租住學生學習、生活情況，對租住學生違紀、違法行爲及時教育並作出處理。

二、乙方職責：

1、嚴格遵守學校作息時間，按時起牀、午休、晚睡，不遲到、早退，曠課。

2、切實遵守學校紀律，不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的危險品：不打架鬥毆、不賭博或變相賭博，不看黃色淫穢書目、錄相；不上網、不抽菸、酗酒；不談情說愛，不帶異性同學進租住地，不參與其他違法違紀活動。

3、家長應經常對租住學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。

4、租房住宿的同學必須定期向班主任老師彙報學習和住宿情況。尤其是住地發生變更時需及時將新地址、聯繫方式通知老師。

5、隨時接受學校檢查與管理，一旦發現有重大違法違紀行爲，服從學校處理。

三、校外租住系本人意願，家長同意，租住期間，本人對自己言行及安全負責，發生一切安全事故由本人及家長承擔，學校及班主任不負連帶責任。

四、校外住宿生不享受國家在校寄宿生生活救助。

本協議自簽字之日起生效，（一式兩份，學校及家長各執一份）。

學 生 籤 名：家 長 籤 名（手印）：

年月日