2022安全施工協議書

隨着社會不斷地進步，很多地方都會使用到協議書，簽訂協議書可以使雙方受到法律的保護。想必許多人都在爲如何寫好協議書而煩惱吧，以下是小編收集整理的2022安全施工協議書，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

安全施工協議書1

建設單位（以下簡稱甲方）：

承包單位（以下簡稱乙方）：

爲了切實加強施工現場安全生產管理，依照《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建築法》、《中華人民共和國合同法》以及《建設工程安全生產管理條例》建設部《施工現場臨時用電安全技術規範》、《建築施工安全檢查標準》，雙方本着平等、自願的原則，簽訂本協議書。甲方和乙方均嚴格遵守本協議書規定的權力、責任和義務，確保施工現場的安全生產和施工現場臨時用電的安全。

一、施工項目：

二、施工地點：

三、施工時間：

四、甲方的權利、責任和義務：

1、貫徹落實國家有關施工現場安全生產、文明施工的法規和管理規定，對乙方施工現場和區域進行全面的安全生產管理和監督檢查並對施工現場臨時用電進行安全檢查與指導。

2、及時糾正乙方施工人員違章指揮和違章作業行爲，並按照有關規定予以查處。對乙方施工區域內的重大安全事故隱患，應開具隱患通知單。

3、要求乙方提供施工現場《生產安全事故應急救援預案》。

4、建立健全施工現場各項安全生產管理制度。

5、對乙方的安全生產培訓、勞動保護用品的使用和危險預知工作提出指導意見，並監督落實情況。

6、對乙方提出的安全生產要求積極提供幫助。

7、向乙方提供電源時，應與乙方辦理交接驗收手續。

8、按照有關臨時用電標準對乙方的臨時用電設備設施進行監督和檢查。發現乙方在臨時用電中存在隱患必須責成乙方以整改。並監督整改落實情況。

9、對乙方特種作業人員的名單、操作證複印件及培訓記錄進行存檔備案。

五、乙方的權利、責任和義務：

1、遵守國家有關施工現場安全生產的法規和管理制度，建立健全安全生產責任制和安全生產管理制度。嚴格執行國家施工現場臨時用電及機械設備使用有關技術規範和安全操作規程，對施工區域內自行管轄的臨時用電負全面管理責任。

2、服從甲方安全生產管理。

3、乙方必須爲施工作業人員參加人身意外保險。

4、乙方造成生產安全事故，導致人員傷亡時，由乙方承擔事故責任和經濟責任。

5、未經安全生產教育培訓和無證人員，不得上崗作業。

六、協議內容：

（一）登高上架要求

1、施工採用的腳手架、安全網必須由專業人員搭設，由項目經理（工地負責人）組織技術部、安全部門的有關人員驗收合格後，方可投入使用，應按類別逐項查驗，並應有驗收記錄。

2、高空作業時，嚴禁立體交叉作業。水平作業時，各工位間必須有一定的距離，作業人員必須配備相應勞動保護用品如安全帽、安全帶、防護眼鏡、防護手套、防護工作服等，並應正確使用，施工作業現場周邊設定相關安全標誌牌，並設專人巡查。

3、進入施工現場的人員必須佩帶安全帽。凡在2m以上高處作業人員，必須正確使用安全帶，安全帶應高掛低用。

4、工程施工前，除工程技術人員對施工作業人員進行書面安全技術交底，並履行簽字手續外，必須各施工班組長向施工人員進行班組交底及履行簽字手續。

5、特殊工程施工項目如；電氣、易燃、易爆容器、管道等，必須持有效證件及上崗證的專業人員操作。

6、拆除施工現場，必須設有臨時急救人員及藥品或設立臨時救助站。

7、嚴禁在工作前和工作中飲酒，不許穿高跟鞋、硬底鞋、拖鞋，應穿防滑鞋。

8、進入施工現場須服從領導和安檢人員的指揮，遵守勞動紀律、嚴守崗位、不串崗，作業時思想要集中。

9、嚴禁隨意拆除或損壞防護欄杆、拉桿、安全網、跳板、腳手板、支撐等防護設施。

10、面磚搬運、安裝時應注意安全，防止因面磚翻倒而受傷。

11、各種材料加工時注意操作安全及施工用電，不得隨便亂接亂拉電線。

12、施工現場各周邊洞口，必須有符合安全規範要求的安全防護，若因施工作業場地要求而拆除的，操作完成後，立即恢復。

13、腳手架上禁止有探頭板、飛跳板，腳手架上應滿鋪腳手板，腳手架上禁止堆放砂漿、磚塊、面磚等物料。

14、不準從正在起吊、運吊中的物件下透過，以防突然事件，不準從高處往下跑、跳；不準在沒有防護的外牆和外懸挑板等建築物上行走；不準站在小推車等不穩定的物件上操作；不得攀登起重臂、繩索、腳手架、井字架和隨同運料的吊盤和吊籃及吊裝物上下；井架吊籃禁止乘人。

15、作業中不得往下投擲物件、碎磚、灰渣等，清理物料時應設溜槽或使用垃圾桶；手持工具和零星物料應隨時放在工具袋中。

16、年齡未滿18週歲者，患有心臟病、貧血、高血壓、低血壓、癲癇病及其他不適於高空作業的病症者嚴禁從事外牆施工作業。

17、遇到雷雨、大風等天氣外牆施工應暫停作業。

18、手持電動工具使用前應進行檢查，空載試驗運轉正常合格後方可使用，轉移工作點應切斷電源，潮溼場所嚴禁使用手持式電動工具。

19、作業前必須認真檢查機械設備的安全裝置，調整機器或更換刀具時應先切斷電源並由機械員進行。

（二）用電要求

1、配電箱的箱櫃門處應有名稱，用途，分路、標記及內部系統接線圖，以防失誤操作。

2、配電裝置均應配鎖，並有專人負責開啓和關閉上鎖。

3、電工和用電人員用電時，必須按規定穿戴絕緣，防護用品，使用絕緣工具。

4、施工現場下班停止工作時，必須將班後不用的配電裝置分閘斷電，並上鎖，班中停止工作1小時以上時，相關動力開關箱應斷電上鎖，暫時不用的配電裝置也應斷電上鎖。

5、配電箱、開關箱內的電氣配置和接線，嚴禁隨意改動、並不得隨意掛接其他用電設備。

6、配電裝置的漏電保護器，應每次使用時用試驗按鈕試跳一次，只有試跳正常纔可繼續使用。

7、用電設備的保護接地線應並聯接地，並嚴禁串聯接地或接零。

8、使用中的電氣設備應保持完好的工作狀態，嚴禁帶故障執行。

9、現場臨時用電及照明必須由項目經理同意，由專業電工按JGJ46-88《施工現場臨時用電安全技術規範》要求進行操作。

10、現場所有用電設備必須用插頭與插線板連接，禁止將線頭直接插入插線板。

（三）電焊機使用要求

1、操作人員應具有上崗證書，嚴禁無證操作。

2、所有交、直流電的金屬外殼，都必須採取保護接地或接零。焊接的金屬和結構本身接地。

3、電焊機二次焊把線，地線需接長使用時，應保證搭接面積，接點處用絕緣膠帶包裹好，地線良好不能有破皮裂口存在。

4遇有雨、雪、霧或六級以上強風，影響施工安全時應停止室外焊接，雨雪後應先清除施工地點的積水、積雪後方可施焊。

5、焊接時，操作人員應穿戴好所有防護用具。

6、各種用電設備，照明設備在露天使用時必須設有防水、防雨設施，各種設備的防護罩必須齊全。

7、無鉻牌的電氣設備不得隨意接通電源，各種電氣設備應鉻牌齊全。

（四）動火要求

1、進入施工現場，必須向施工班組人員進行消防及動火知識教育。

2、施工現場嚴禁吸菸及隨意動火，如需動火必須向項目經理提出申請，經項目經理同意簽字後方可使用。

3、施工中所需使用的易燃物品，如，汽油、汽瓶等，必須設專門的臨時存放庫房並設定滅火器，沙袋等，由專人管理。

4、施工現場認真執行“三清，五好”管理制度，尤其對木製品的刨花、鋸末、料頭，作到每天工完場清，各類材料都要碼放成垛，整齊堆放。

5、電焊、氣焊作業前要明確作業任務，認真瞭解作業環境，確定出動火危險區域，並立出明顯標誌，危險區內的一切易燃品都必須移走，對不能移走的可燃物，採取可靠的保護措施。

6、焊工必須持證上崗，無證者不能進行操作。

7、屬一、二、三級防火範圍的焊割作業，未經辦理動火審批手續，不準進行焊割作業。

8、五級風以上禁止動用電氣焊。

（五）室外吊籃施工要求

1、施工前必須檢查吊籃的焊接點、杆件、鋼絲繩、葫蘆，是否存在損壞和生鏽，如存在則必須進行除鏽補焊、更換等，方可使用。

2、上架的施工人員，必須穿工作服、防滑鞋，並正確佩帶安全帶，並與鋼絲繩穩固連接。

3、吊籃內的施工人員，只能保持三人，攜帶的油漆、塗料等不得多於2桶，並用結實的繩索或掛鉤固定在吊籃上。

4、進入施工現場的操作人員必須由經過專業培訓的熟練工人進行施工，嚴禁由小工或未經培訓的人員上吊籃操作。

5、上吊藍進行上下移動操作時，必須有兩人協同操作。

6、吊籃底部必須採用建築用的竹膠板，且用結實的繩索捆紮牢固。

7、吊籃四周必須設有護身欄及擋腳板，並用安全網將籃身圍護嚴密。

8、籃內放置的鋼抹子、灰刀等零星工具必須用袋子裝好並固定於籃身上。

（六）文明施工要求

1、進入施工現場嚴禁酗酒，滋事打架及進行各種賭博等違法違章行爲，輕者清除現場，重者送執法機關依法處理。

2、寢室休息時間，除夜間加班外，必須保證晚上十點後休息，以保證第二天的工作精神狀況。

3、嚴禁帶病上崗操作，一經發現必須由各施工班組長負責安排換崗或休息，以保證所有施工人員的人身安全。

4、施工現場嚴禁隨地大小便。

5、嚴禁現場人員出現偷盜工具及材料現象，一經發現，必須清除現場，並視情節對班組負責人進行一定的經濟處罰。

6、施工現場嚴禁容留一切不明身份的非工作人員，更不準帶小孩進入施工現場。

7、進入施工現場不得違反所有規章制度，如有違反，視情節輕重對班組負責人及違反人進行一定的處罰。

（七）施工現場環境要求

1、施工現場分別設定一座10平米的磚砌封閉式建築垃圾站和一座5平米的磚砌封閉式生活垃圾站，定期清理外運施工垃圾。

2、施工現場細顆散體材料裝卸運輸時，必須採取遮蓋等有效措施，材料入庫存放，出入廠汽車要保證不將渣土遺撒在廠區。

3、施工現場設定封閉式的油庫、油漆庫，必須做防水處理，容量必須做到不慎不漏，室外不得亂置油料、油漆等易燃、易爆危險化學物品。

4、施工現場各種機械使用時必須採取有效地降噪措施，降低噪聲頻率，對強噪聲機械採取封閉措施。

5、在容易產生粉塵的場所，施工人員必須佩帶防護口罩，並採取有效地除塵、降塵措施，保障施工人員的身體健康。

（八）工程質量的.要求

工程質量應符合國家現行施工驗收規範（含國家或行業安全技術標準）、以及甲方工程項目安全技術要求和需要，必須達到專業質量檢驗評定的優良以上等級。因乙方盲目蠻幹、只求速度不按操作規程施工，造成工程質量不符合設計安全技術要求、質量不合格，甲方可要求乙方停工或返工，返工費用由乙方承擔，由此造成之材料浪費及經濟損失全部由乙方負責賠償，工期不予順延。

七、工期：

乙方必須嚴格按照甲乙方商定的施工計劃所要求時間或期限，如期按時或提前完成所有本項目的施工任務，若拖延工期，每延期一日，按工程結算總價的5‰向甲方支付罰金。

八、付款方法：

1、甲方按乙方所完成之實際施工進度撥付或結算之工程款；

2、質保金：質保金按工程總造價的5%扣除，待工程完工並透過竣工驗收一年後，據實返還（質保時間根據工程項目實際情況可延長或縮短，可另行約定）。因質量原因造成的返修，由乙方負責，返修費用由乙方承擔。工程保修期間，乙方應在收到甲方書面通知3日內派人修理，否則甲方可委託其他單位或人員修理，其費用由甲方在乙方質保金內扣除，不足部分由乙方支付。

九、其它：

1、若乙方無正當理由單方終止本責任書，除承擔由此給甲方造成的經濟損失外，還應向甲方支付工程總造價3%的違約金；

2、若乙方違反本責任書之上述有關約定，不按工期竣工、質量達不到設計規範或安全技術要求、存在較大安全隱患或發生安全事故以及發生其他導致本責任無法履行的行爲，甲方有權單方解除本責任書並要求乙方清場，乙方對該行爲給甲方造成的經濟損失應當予以賠償。

十、本協議一式____份，甲乙雙方各執_____份、甲方安全管理部門儲存一份，具有同等法律效力。該責任書自雙方簽字蓋章之日起生效，至乙方負責施工之上述施工項目辦完工程驗收交接並竣工結算後，除質保條款依然有效外，即告終止。

甲方單位（蓋章）：

代表人：

項目負責人：

______年_____月_____日

乙方單位（蓋章）：

代表人：

項目負責人：

______年_____月_____日

安全施工協議書2

甲方：

乙方：

甲方將三技校區家屬院全體住戶電錶更換施工工程交由乙方工程隊具體施工。

爲了進一步貫徹落實安全第一預防爲主的安全生產方針，嚴格執行勞動保護和安全生產的法律、法規，強化安全生產管理，落實安全生產責任制，依法從嚴治理施工現場，確保操作人員的安全，促進施工順利進行，甲、乙雙方特簽訂本合約。

一、管理目標

1、杜絕各類安全事故的發生，確保安全生產。

2、保證施工現場創建文明安全施工工地。

二、安全生產要求

1、貫徹誰施工誰負責的原則，乙方應按有關規定，所有施工人員必須持證上崗，並採取嚴格的安全防護措施。否則由於自身安全措施不力，而造成事故的責任和因此而發生的所有費用，由乙方承擔。

2、乙方應自覺遵守、執行建設部《建築施工安全檢查標準》及各地政府有關規定安全生產的法規及各項規定。積極採取安全措施，確保施工人員的安全。

三、現場文明施工及人員行爲的管理

1、在施工過程中，乙方對其個人的安全措施、操作等加強教育管理。

2、採取一切安全措施，防止施工人員發生違規行爲，同時確保周圍人員的生命財產安全，否則由此造成的一切損失由乙方承擔。堅決貫徹安全第一，預防爲主的方針。

四、本協議未盡事宜另行商訂。

本協議一式貳份，甲、乙雙方各執壹份，簽字後生效。

甲方代表： 乙方代表：

年 月 日 年 月 日

安全施工協議書3

發包方（簡稱甲方）：

承包方（簡稱乙方）：

乙方承接甲方的工程項目施工，爲了明確雙方的安全生產責任，確保施工安全，雙方必須嚴格執行，在簽訂主合同的同時簽訂本協議。

一、承包工程項目：

1、工程項目名稱：

2、工程地址：

3、承包範圍：

4、承包方式：

二、工程項目期限：自 年 月 日起開工至 年 月 日結束。

三、協議內容：

1、乙方在簽訂承包主合同及本合同後，應自覺根據有關規定到區（縣）各級勞動保護監察部門辦理施工登記手續。

2、甲乙雙方貫徹先訂合同後施工的原則，超出合同範圍施工須及時補籤補充協議，甲方不得以任何理由指派乙方人員從事合同外的施工任務。乙方應拒絕合同外的施工任務，否則由此造成的一切後果均由乙方負責。

3、乙方必須認真貫徹執行國家和上海市勞動局頒發的，關於勞動保護、安全生產、消防等操作規程條款的規定。

4、乙方必須建有工程施工安全管理組織體制，以及各種工種專職或者兼職的?安全專員，特種作業人員的審證考覈制度，及各級安全生產崗位責任制和定期安全檢查制度。

5、乙方在施工前應組織召開管理人員、施工人員進行必要的安全生產教育，法制觀念教育，加強和提高安全防範意識。

6、所有施工人員在施工期間必須嚴格執行和遵守現場甲方的安全生產防火管理條文規定，並接受甲方指派管理人員的日常管理督促、檢查和指導，對於查出的隱患，乙方必須限期整改。

7、乙方使用的所有機械設備、配電箱、電動工具等必須符合國家安全檢測標準。未經檢驗合格，違章操作使用所發生的人員傷亡和造成傷亡事故均由乙方負責承擔和賠償。

8、乙方人員對施工現場的腳手架、各種安全防護措施、安全標誌和警告牌、不得擅自攀登，不得擅自拆除移動，未經許可擅自違反規定操作所造成的後果均由肇事者和乙方負責。

9、特種作業必須執行《國家特種作業人員安全技術培訓考覈管理規定》，經省、市、地區的特種作業安全技術考覈站培訓考覈後持證上崗，並按規定定期審證。嚴禁違章、無證操作。由於乙方工作人員不按規範操作，或者乙方私自任用不懂電器、機械設備的人違章作業所造成的一切後果由操作者和乙方負責。

10、乙方在施工過程中需要拖接電纜、電線、拖線板、配電箱等電器設施時應制定專職人員負責施工。特別是使用井架電梯時，須遵守現場安全規章制度，有專人負責開啓。

11、乙方施工中離地登高作業須繫好安全帶，戴有安全帽，按規範做好安全防範措施。施工現場要做到六不準：不準高空拋物，不準隨便大小便，不準抽菸，不準偷盜財物，不準亂倒垃圾，不準私自帶外人進現場。

12、由於乙方責任造成人員傷亡事故，甲方有協助緊急搶救傷員的義務，乙方負責事故上報，事故的損失和善後處理費用由乙方負責。

13、本協議經雙方代表簽字後即生效。安全協議書作爲合同正本附件一式三份，甲乙各持一份，一份留作備案。

甲方：乙方：

授權代表：授權代表：

日期：日期：

地址：乙方住所地：

郵編：郵編：

電話：電話：

安全施工協議書4

甲方： 身份證號碼：

乙方： 身份證號碼：

根據有關法律、行政法規，雙方遵循平等、自願、公平和誠信的原則，就本項目土石方爆破事宜協商一致，訂立本合同並共同遵照執行。

一、工程概況

1、工程名稱

2、工程地點

二、工程內容及工期

1、工程內容：

2、工期：

三、爆破單價及付款方法

1、本合同作爲已籤《土石方挖運工程施工勞務合同》的附件。

2、工程合同一經簽定，不受任何價格調整影響，均按合同單價進行結算。

四、工程量覈算與確認：

1、爆破工程數量按甲方指定的地段，經雙方現場測量計算的工程量爲準，據實確定爆破工程數量。

2、每天所完成的爆破工程數量必須以工程簽單的形式經雙方簽字確認，做到日清月結。

3、乙方必須按設計要求開展爆破作業，超出設計範圍內的爆破數量甲方除不予認可外並根據對甲方施工造成損失和影響，並追究乙方相關責任。

五、質量、安全及驗收：

（一）工程質量：

1、乙方必須嚴格按照國家頒發的爆破工作技術操作規程和爆破工程相關的法律、法規，保證在安全的前提下快速完成爆破相關的工作。

2、甲方可適當提供必要的幫助和支援、配合完成各項工作。甲方在施工質量等方面給予相應的指導，並可隨時行監督檢查。如果乙方在施工中不按國家頒發的爆破工作技術操作規程和施工規範的要求施工，造成的質量、安全事故、返工浪費等，由乙方賠償全部經濟損失。

3、乙方爆破塊石大小滿足機械清運和使用要求，石塊直徑不大於300mm。

4、乙方必須按設計要求保證爆破地段基礎設計規定要求。如達不到要求，甲方有權拒絕驗收。

（二）安全管理及責任：

1、乙方在進入施工現場以前，要自行做好安全教育，必須重視安全生產，施工人員必須持證上崗，嚴格按照相關國家頒發的爆破安全操作規程施工，輕傷頻率控制在千分之一以下，杜絕發生重大傷亡事故。

2、乙方應採取先進的爆破方法、合理的施工工藝及有力的技術措施、防護措施，確保周圍建築物安全及人身安全。如出現人身及周圍建築物的安全責任事故，由乙方承擔所有責任和損失，包括甲方工期延誤的損失。架設安全標識網、安全帶、安全帽等防護措施所需設備均有乙方自備。

（三）爆破機械及現場爆破器材的管理：

1、乙方在施工中，使用自帶的爆破相關機具，乙方在爆破作業前，必需對從業人員進行全面的施工技術教育和技術交底，以及安全技術交底，做到全面熟悉爆破的各種機械的性能、操作規程、安全知識。

2、乙方自行負責對機具、材料妥善使用和保管，以免丟失或損壞。

六、雙方責任

（一）甲方責任：

1、負責爆破施工的現場、質量管理全部工作。

2、在爆破合同期內對乙方勞務人員進行統一管理。

3、負責對乙方安全、環保交底。

4、負責勞務費撥付和工程結算。

5、對爆破產生的石料享有所有權，有權進行支配和處理。

6、負責現場指導，督促乙方勞務人員。

7、負責協助乙方作好爆破安全警戒工作。

（二）乙方責任：

1、乙方確保進入現場施工的勞務人員持有國家相關部門頒發的爆破施工證，乙方必須嚴格管理其施工人員，合理採納甲方的建議。

2、乙方必須執行公安機關的管理規定，嚴格按照操作規程及甲方要求進行施工。

3、爆破施工所需的機械、炸藥、爆破設計、安全防護均由乙方負責（圍牆護欄除外），上述物品必須滿足施工要求。

4、乙方人員應當按照甲方要求的時間進場，並保證人員和設備能滿足甲方施工進度的需要。

5、乙方指定____爲乙方在工地的現場負責人，因工作特殊，其負責人員不得擅自離開工地。

6、乙方在施工過程中，其員工發生工傷事故，由乙方承擔相關賠償責任。

7、因乙方爆破施工給甲方或甲方以外的第三方造成損失的，由乙方承擔賠償責任呢。

8、乙方現場施工必須按照國家規定的操作規範按部就班，因乙方及其員工違規操作遭受的損失和處罰均由乙方承擔。

9、乙方對爆炸物品的管理嚴格按照國家管理規定辦理，如乙方違反相關規定引起的法律責任與甲方無關。

10、乙方在施工前必須向甲方提交爆破施工圖，並委派具有資質的爆破員和安全員持證到場實施爆破。

七、環境、地下管線、通信電纜、文物保護

1、乙方在施工中要遵守甲方關於環境保護的規定，在甲方指導下做好環境保護工作。

2、乙方在施工範圍內應做好地下管線、通信線纜、地下文物的保護工作，如因乙方原因造成上述損失的，乙方應當承擔賠償責任。

八、違約責任

1、乙方不服從甲方管理和安排，不聽從甲方調度，發生安全事故，甲方有權解除合同，具有安全隱患經甲方要求整改未按甲方要求和指定時間整改的，甲方有權解除合同，並要求乙方承擔賠償責任。

2、乙方及其人員違反國家關於關於爆破類違禁物品和爆破流程的管理規定，甲方有權解除合同並不承擔任何責任。

3、乙方更換施工人員的，更換後的施工人員必須具有爆破施工的相關資質，否則，甲方有權解除合同。

4、甲方按約定結算工程款，不得以任何藉口拖欠工程款。

5、因不可歸咎於乙方原因造成甲方損失的，乙方不承擔責任。

6、甲方每半月向乙方下一次爆破計劃，乙方根據甲方計劃準備設備。乙方在接到甲方爆破要求（原則上不突破計劃）應提前一天通知，乙方用兩天時間準備。乙方未按甲方要求到場爆破的，按照每天_____元賠償甲方損失。

九、其他約定

1、乙方向甲方承諾，乙方和乙方工作人員具有土石方爆破的施工資質並持有相關證照，並將相關資質證書和證照提交給甲方作爲合同附件使用。

2、因飛石或爆破震動波造成與周邊居民發生糾紛的，由乙方委託相關資質的部門進行鑑定，因不可歸咎於乙方責任的，乙方不承擔責任。

3、因施工導致村民阻工的，如因甲方原因造成停工的，由甲方承擔相關組織協調處理，如非甲方原因造成的損失，甲方不承擔責任。如因乙方原因造成甲方損失的，乙方向甲方承擔賠償責任。因不可歸咎於雙方責任的，雙方各自承擔自己損失。

4、本合同未盡事宜，雙方另行協商解決。

十、本合同一式貳份，雙方各執壹份，經雙方簽字蓋章生效。

甲方（印章）： 乙方（印章）：

甲方代表（簽字）：__________

乙方代表（簽字）：__________

簽訂日期： 年 月 日