醫院授權委託書格式

在委託人的委託書上的合法權益內，委託人不得以任何理由反悔委託事項。在我們遇到，接觸並使用委託書的人越來越多，那麼你有了解過委託書嗎？以下是小編整理的醫院授權委託書格式，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫院授權委託書格式1

茲因患者因工作關係重病路途遙遠出國

確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託:代爲向貴院申辦，申辦資料項目範圍爲：

以供之用。

此致醫院

委託人：(簽章)身份證號：

戶籍地：

受委託人：身份證號：

戶籍地：

年月日

委託人證件影印本受託人證件影印本

醫院授權委託書格式2

患者姓名：XXX;性別：X;年齡：X;病歷號：XXXXX

委託人(患者本人)：性別年齡

有效證件號碼：住址：

受託人：性別年齡聯繫電話：

有效證件號碼：住址：

與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人於年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由作爲我的代理人，代爲行使住院期間的`知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。

委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名：(手印)年月日

受託人簽名：(手印)年月日