肥厚梗阻性心肌病醫治研討論文
隱匿性肥厚梗阻性心肌病(OccultHypertrophicObstructiveCardiomyopathy,HOCM)是指在靜息狀態下,彩色多普勒檢查顯示左室流出道(Leftventricularoutflowtract,LVOT)無明顯梗阻,收縮壓力階差正常,但運動激發試驗陽性的一類HOCM患者。當藥物無法控制此類患者的臨牀症狀時,需手術治療。阜外心血管病醫院心臟外科採用擴大室間隔肥厚心肌切除術(改良擴大Morrow手術)連續治療5例符合手術指徵的隱匿性HOCM患者,現彙報如下。
1.臨牀資料
1.1一般資料
回顧性分析2009年10月至2011年8月阜外心血管病醫院心外科成人中心共收治5例隱匿性HOCM患者,佔同期手術治療的HOCM的6.7%(5/74),其中男性4例,女性1例,平均年齡33(22~43)歲,平均體重71(49-81.5)Kg。1例患者有明確家族史。患者均有有不同程度胸悶、氣短等症狀,β受體阻滯劑及維拉帕米等藥物治療效果欠佳。所有患者胸骨左緣均可聞及粗糙收縮期雜音。所有患者手術前心臟彩色多普勒檢查均提示心肌非對稱性肥厚,二尖瓣收縮期前向運動(Systolicanteriormovement,SAM)現象均陽性,靜息狀態下左室流出道(Leftventricularoutflowtract,LVOT)壓差(文中均指峯值)平均爲29.4(13~49)mmHg(1mmHg=0.133Kpa),運動激發試驗後LVOT壓差平均爲105.2(91-124)mmHg。
1.2手術方法
本組患者均在全麻低溫體外循環下進行改良擴大Morrow手術。經主動脈根部斜切口或橫切口入路,牽拉主動脈右冠瓣,儘量充分顯露並探查肥厚室間隔及二尖瓣前葉。室間隔切除的範圍:上端位於在右冠瓣主動脈瓣環下方3mm;右側在右冠竇中點右方2~3mm,向左冠竇方向10~12mm,到左、右冠瓣交界處;縱行切除長度一般要切至二尖瓣乳頭肌根部,長度約45~50mm;切除厚度達室間隔基底部厚度的50%。與經典的Morrow手術相比,切除的寬度和長度都有所擴大。5例患者均合併二尖瓣瓣下結構的異常,如二尖瓣乳頭肌根部異常肌束;乳頭肌中部與心室遊離壁之間存在異常肌束或腱索;左室心尖部位室間隔和遊離壁之間異常肌束等病理解剖類型。術中對二尖瓣乳頭肌周圍、左室心尖部位的異常肌束均進行切除或切斷鬆解。術中、術後即刻行經食道或者經胸超聲心動圖來評估病情及手術效果。
1.3運動激發試驗
透過運動平板或者爬樓試驗,運動終點標準爲:(1)心率達到180次/分;(2)心絞痛發作;(3)眩暈、先兆暈厥等;(4)患者出現不適,要求停止。達到運動終點後患者立刻行彩色多普勒檢查。1.4統計學處理:統計資料採用2組t檢驗。
2.結果
全組患者無圍手術期死亡,無嚴重手術併發症,手術效果良好。主動脈阻斷時間平均70.4分鐘(35-157分鐘),平均體外循環時間102.6分鐘(49-225分鐘)。1例患者因二尖瓣瓣葉增厚、脫垂、A2和P2中部穿孔,瓣環擴大,在對A2、P2穿孔進行修補後,以29號美敦力成型環行二尖瓣成形術,但術中TTE顯示中量返流,遂再次阻斷,改行機械瓣置換術。除外瓣膜置換術後患者,其餘4例患者術後LVOT壓差峯值平均爲3.75mmHg(0--8mmHg),與術前相比有顯著差異(p<0.01)。所有患者SAM現象均消失。彩色多普勒超聲顯示,所有患者手術前二尖瓣存在少量(4例)或少中量返流(1例),除去二尖瓣替換的一例患者,另外4例出院前複查二尖瓣無返流(1例)、微量返流(2例)和少量返流(1例)。截至最後一次複查,爲無返流(3例)和少量返流(1例);1例術前主動脈瓣微量返流,術後爲少量返流,但隨訪4個月後彩超未查及反流。心電圖顯示,3例在術後出現室內傳導阻滯(2例)和左束支傳導阻滯(1例)。左房平均內徑大小由術前的41.4mm減至出院前爲34.6mm。所有患者均透過門診複查、電話隨診。平均隨訪11(4-20)個月,病人症狀消失,生活質量明顯改善,心功能I~II級,無遠期死亡、併發症或再次手術。
3.討論
HOCM是一種與遺傳因素密切相關的心臟疾病,其病理生理學特徵由多種互相作用、互爲聯動的病理改變組成,包括心室肥厚、左室流出道梗阻、左室舒張功能受損、二尖瓣反流、SAM現象、心律失常、心肌缺血等[1~2]。部分HOCM患者在靜息狀態下並無左室流出道梗阻的表現,但運動或藥物激發試驗可誘發梗阻,LVOTGP顯著增加[2~3],此類患者可有臨牀症狀,尤其在活動後出現呼吸困難、心絞痛、暈厥等,稱之爲隱匿性HOCM。對於HOCM,藥物治療爲首選,但當藥物無法控制心衰或心絞痛症狀時,則需積極手術或介入治療。一直以來,儘管外科手術被認爲是HOCM治療的金標準,但HOCM的外科手術治療一直是心臟外科的技術挑戰[4,5]。1968年,Morrow等提出了經典的經主動脈切口、室間隔肥厚心肌切除術,即Morrow手術[6]。Morrow手術隨後逐漸成爲治療此病的.標準術式。
進一步研究發現,單純的經典Morrow手術後仍存在二尖瓣前移的可能,導致二尖瓣關閉不全及左室流出道梗阻。爲此,世界各國心臟外科醫生逐步對經典Morrow手術進行改進,擴大了室間隔切除範圍,稱爲擴大室間隔心肌切除術,即擴大Morrow手術。爲徹底疏通左室流出道,更好解決部分患者合併二尖瓣瓣下結構的異常,如二尖瓣乳頭肌根部異常肌束;乳頭肌中部與心室遊離壁之間粘連或存在異常肌束或腱索;左室心尖部位室間隔和遊離壁之間異常肌束等病理解剖類型,近年來阜外醫院心外科在擴大Morrow手術的基礎上進行改良,在原有擴大Morrow手術的基礎上,切除範圍更加擴大,對二尖瓣乳頭肌周圍、左室心尖部位的異常肌束進行徹底切除或切斷鬆解[7~8],取得滿意手術效果。本組5例病人即採用此改良擴大Morrow手術進行治療。目前臨牀上對HCM患者手術適應症的篩選,主要是透過臨牀症狀、藥物治療效果結合心臟彩色多普勒的血流動力學檢查來進行:靜息狀態或激發實驗後壓差峯值超過50mmHg,而且單純依靠藥物無法控制臨牀症狀,則需行外科或介入治療[2]。部分隱匿梗阻性HCM患者有明顯症狀,尤其是活動後加重,心功能可達NYHAⅢ級,影響生活質量,β受體阻滯劑及維拉帕米等藥物治療反應欠佳。進一步行彩色多普勒運動激發試驗發現,這類患者在激發試驗後左室流出道壓差顯著升高,甚至達到左室流出道嚴重梗阻的診斷標準。本組患者在靜息情況下,LVOT壓差平均爲30mmHg左右,按照既往觀點,外科手術指徵不明確。本研究將50mmHg設爲臨界值,將患者靜息狀態壓差低於50mmHg但激發狀態下高於50mmHg,並且藥物治療下臨牀症狀難以控制的患者,視爲具有手術指徵的隱匿性HOCM,推薦外科手術治療。
隱匿性HOCM患者經正規藥物治療後,仍可能存在較多臨牀主訴,如活動後胸痛、暈厥等症狀,應進一步行運動激發試驗,以免僅僅根據靜息狀態下心臟超聲檢測結果,造成漏診,延誤治療。當藥物治療效果不佳時,未經外科手術治療的HOCM患者自然預後差,年死亡率1.7~4%,多爲猝死,且猝死主要見於中青年人羣,危害較大[9]。隱匿性HOCM患者在體力活動後存在嚴重LVOT梗阻,有切實的心源性猝死風險。因此,對靜息狀態下左心室流出道壓差正常、心室肥厚特別是室間隔基底部明顯肥厚且臨牀症狀明顯的患者,透過運動負荷激發試驗可以對此類病人進行有意義的篩選,以明確是否存在隱匿性左心室流出道梗阻,甄別隱匿性流出道梗阻的HCM患者,爲臨牀藥物治療和(或)手術治療提供依據,以便及早干預,降低猝死可能,具有重要臨牀價值。
-
小學低年級語文自主學習能力的培養論文
摘要:語文是學生在學習階段的重要課程之一,而僅僅依靠教師在課堂上的講解,往往不能爲學生語文綜合素養的提升提供充足的動力,因此,如何從小培養學生在語文學科的自主學習能力,已經成爲衆多語文教育工作者共同關注的問題。小學低年級是學生對語文形成認知的初級階段,同...
-
民歌PBL情境聲樂教學法論文範文
一、民歌教學(一)關於民歌教學簡單地說,民歌,人民之歌。從古至今,無論東西南北,每一時代、地域、民族、國家;在不同的地理、氣候、語言、文化、宗教的影響下,都會產生一種人類自娛、文化留傳或生活實質的宣泄。他們會以不同的形色傳遞他們的歷史、文明及熱愛,而歌謠亦是...
-
研究針對雲服務的混合防火牆技術論文
摘要:對於網絡服務以及應用,防火牆是第一道防線.儘管透過現有的方法能夠顯著增強系統的安全性,但很多研究也證明了傳統防火牆的侷限性.隨着虛擬化和雲計算的出現,基於網絡的服務呈現爆炸式的增長.面向雲服務,利用無固有邊界的虛擬化的雲來構建虛擬防火牆,存在安...
-
動漫產品中傳承民族文化的建議論文
摘要:在動漫文化的蓬勃發展和滲透下,動漫產品業在爲動漫強國帶來巨大利潤的同時,也成爲不同國家的價值觀和社會意識的載體。我們青少年是動漫產業消費的主力軍,很多人是在看動漫的過程中長大的,動漫產品甚至直接或間接影響青少年的三觀。那麼,中國的傳統文化如何在動...