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【熱門】廣告合同模板彙總7篇

現今很多公民的維權意識在不斷增強,越來越多事情需要用到合同,簽訂合同能平衡雙方當事人的平等地位。相信很多朋友都對擬合同感到非常苦惱吧,下面是小編爲大家收集的廣告合同7篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

【熱門】廣告合同模板彙總7篇

廣告合同 篇1

甲方:_________________

乙方:_________________

_________廣告公司(以下簡稱甲方)與廣告牌安置之建築物業主或有權管理者_________公司(以下簡稱乙方),就乙方建築物屋頂設定廣告牌事宜訂定契約如下:

1.廣告牌設定地點:規定於乙方建築物屋頂前側(靠近_________),面積_________平方米。廣告牌須根據本合同所附圖面設計的尺寸設定,其重量及結構須以不影響本建築物的安全爲原則。

2.甲方須支付乙方廣告設定費,每年_________元整,並以下列方式支付

A.本合同成立之時,先支付總費用的30%,計_________元整。

B.廣告牌設定完成之日,即_______年______月______日(廣告牌設定完成日),支付餘額_________元整。

C.自第二年始,應於該年1月15日之前付清該年年設定費的金額。

3.有關廣告牌的設定、維護、管理、拆除及拆除後建築物設定部分的原狀恢復等,一切費用與責任悉由甲方負擔。

4.若有下列情形時,乙方有權解除本合同,並要求甲方立即撤除廣告牌

A.未按本合同的約定支付設定費;

B.廣告牌因設定不牢固或其他意外事件致使廣告牌設施發生危險時;

C.甲方一個月內未曾派人對該廣告牌進行管理、維護。

5.按本合同的約定撤除廣告牌是甲方的義務,若於甲方指定期限內未能完全拆除,乙方可要求甲方支付每日_________元整的違約金,直至拆除完畢之日爲止。

6.甲方必須保證其有權發佈該廣告並已經取得有關部門許可。如甲方廣告發布手續不齊或廣告發布違法被有關部門責令撤除撤除事乙方不退還已收的所有費用。

乙方必須保證其有權簽定本合同,如乙方越權簽定合同導致廣告牌無法設定時乙方應退還所收的一切費用並賠償甲方的損失。

7.本合同有效期間自_______年______月______日起,至_______年______月______日止,爲期______年。

本合同一式兩份,雙方當事人各執一份,自雙方簽字蓋章後生效

甲方(蓋章):_________ 乙方(蓋章):_________

代表人(簽字):_______ 代表人(簽字):_______

_________年____月____日 _________年____月____日

簽訂地點:_____________ 簽訂地點:_____________

廣告合同 篇2

甲方:

乙方:天運廣告有限公司

依據《中華人民共和國合同法》和有關法規的規定,乙方接受甲方的委託,就委託設計事項,雙方經協商一致,簽訂本合同,信守執行:

 一、合同內容及要求:

二、設計與製作費用:

設計與製作費用總計爲:人民幣¥ 元(大寫:元整)。

 三、付款方式:

1、

2、

 四、設計與製作作品的時間及交付方式:

1、乙方需在雙方約定的時間內完成設計方案。因甲方反覆提出修改意見導致乙方工作不能按時完成時,可延期執行,延期時間由雙方協商確定。

五、知識產權約定:

1、甲方在未付清所有委託設計費用之前,乙方設計的作品著作權歸乙方,乙方對該作品不享有任何權利。

2、甲方將委託設計費用的所有費用結算完畢後,甲方擁有作品的所有權、使用權和修改權。

 六、雙方的權利義務:

甲方權利:

1、 甲方有權對乙方的設計提出建議和思路,以使乙方設計的作品更符合甲方企業文化內涵。

2、 甲方有權對乙方所設計的作品提出修改意見;

3、 甲方在付清所有設計費用後享有設計作品的所有權、使用權和修改權;

甲方義務:

1、 甲方有義務按照合同約定支付相關費用;

2、 甲方有義務提供有關企業資料或其他相關資料給乙方;

乙方權利:

1、 乙方有權要求甲方提供有關企業資料供乙方設計參考;

2、 乙方有權要求甲方按照合同約定支付相應款項;

3、 乙方對設計的作品享有著作權,有權要求甲方在付清款項之前不得使用該設計作品;

乙方義務:

1、 乙方需按照甲方的要求進行作品設計與製作。

2、 乙方需按照合同約定按時交付設計製作作品。

 七、違約責任:

1、甲方在設計作品初稿完成前終止合同,其預付費用無權要求退回;甲方在乙方作品初稿完成後終止合同的,應當支付全額的設計費用。

2、乙方如無正當理由提前終止合同,所收取的.費用應當全部退回給甲方。

 八、合同生效:

本合同一式兩份,甲方雙方各持對方簽字合同一份,具有同等法律效力。本合同同自簽字蓋章之日起生效。

甲方(蓋章):

乙方(蓋章):

甲方代表簽名:

乙方代表簽名:

地址:

地址:

電話:

電話:

傳真:

傳真:

開戶:

賬號:

日期:

年 月 日 日期:

年 月 日

廣告合同 篇3

廣告主或廣告代理商名稱(甲方):_________

廣告發布單位名稱(乙方):_________

甲乙雙方根據《中華人民共和國廣告法》及相關法律,法規簽訂本合同,並共同遵守。

1、甲乙委託乙方於_________年_________月_________日至_________年_________月_________日期間發佈第_________期共_________期廣告,出版日期每月_________日。

2、廣告發布媒介爲《_________》雜誌。

3、甲方的廣告內容和表現形式必須透過乙方的審查,對不符合法律,法規的廣告內容和表現形式,乙方應要求甲方做出修改,甲方做出修改前,乙方有權拒絕發佈,造成的一切後果由甲方承擔。

4、廣告樣稿作爲合同附件,與本合同一併儲存。

5、廣告單價_________元,設計費_________元,加急費_________元,其它費用_________元,扣除優惠_________元,扣除代理費_________元,刊出次數_________,總計_________元。

6、甲方應在_________年_________月_________日前將廣告發布費付給乙方,付款方式_________。

7、廣告客戶應提供的證明檔案:

(1)營業執照以及其他生產,經營資格的證明檔案;

(2)對廣告中註明認證,專利,獲獎,鑑定,註冊商標等需提供相應證明檔案,對註冊統計數據,調查結果等應表明出處並提供相應證明;

(3)確認廣告內容真實性及相關的其他證明檔案。

8、甲方提供廣告資料

(1)廣告內容和表達方式必須符合國家有關廣告法規的規定和國家有關出版物的標準規定。

(2)提交軟片的客戶,務請在出片前將設計稿件傳真或寄至乙方,經審覈透過後再出片。定稿後,請打印一份彩樣,並同該廣告光盤及軟件一起於截稿日前寄送乙方。

(3)需要乙方代爲製作廣告的廣告客戶,請將廣告稿於截稿日前寄(送)至乙方。

(4)除已註冊商標外一律使用簡化字。

廣告製作合同 ·小區廣告合同 ·電梯廣告租賃合同 ·廣告刊登合同

(5)廣告截稿日爲預刊期前_________天。

9、交付廣告費用

(1)廣告收費見本合同附件(版面價格)。

(2)本刊實行廣告費預付制度,廣告費須在廣告截稿日之前寄(匯)至乙方指定帳號。

(3)廣告代理費按國家工商行政管理部門有關規定辦理。

甲方(蓋章):_________

乙方(蓋章):_________

廣告合同 篇4

甲方: (以下簡稱甲方)

乙方: (以下簡稱乙方)

根據《中華人民共和國合同法》的有關細則規定,結合廣告產品具體情況,經雙方協商一致,本着自願、平等、互利爲原則,簽訂如下條款,共同遵信執守。

一、項目名稱和地點

1、項目名稱: 型廣告塔n座

2、工程地點:

二、工程內容:

1、依據甲乙雙方確認的xxxxxxx《》施工,鋼結構加工包括結構表面刷兩遍xx漆(xxx色),工程做法及選材標準詳見施工圖。委託加工數量爲《xxxxxxxx》型廣告塔n座。

2、乙方負責廣告塔鋼結構配件加工及鋼結構配件運輸、安裝……面板、馬道、基礎、燈具由乙方自理。合同生效後,由乙方向甲方提供施工圖兩套(含鋼結構及基礎施工圖)

三、承包方式和造價:

《xxxxxxx》型廣告塔n座,單價每座0000.00元(大寫:xxxxx)合計人民幣xxxx元,大寫:xxxxxx元整;

本項目由甲方以包工包料方式委託

乙方加工廣告塔鋼結構及基礎施工……

四、工程價款支付、結算方式:

付款方式:合同簽訂後甲方支付給乙方工程總造價的XX%,計人民幣XXXX元(大寫:XXXX元整);鋼結構配件運到現場當天再支付工程總造價的XX%,計人民幣XXXX元(大寫:XXXXX元整);之後每個廣告塔主體鋼結構安裝完畢,甲方再付乙方單個廣告塔網架部分總造價XXXX元(大寫:XXXXX元整)的XXX%;合計人民幣XXX元(大寫:XXX元整)N座廣告塔共計XXXX元(大寫:XXXXX元整);3%作爲乙方的保修保障金合計人民幣XXXX元(大寫:XXXX元整),滿一年後七天內,甲方負責與乙方結清餘款。

五、 工程期限爲 n天,其中加工配件n天,運輸n天,安裝n天。

六、雙方責任

·廣告製作合同 ·小區廣告合同 ·電梯廣告租賃合同 ·廣告刊登合同

(一)甲方責任

1、甲方負責廣告塔(牌)的前期審批,如因甲方批准手續不全,施工期間遇到城管以及其他監察機關的糾察時,甲方負責協調至正常施工止。協調期間停工應由甲方補償乙方施工人員誤工補助,誤工補助按每天每人X元計,工期相應順延。

2、開工前甲方爲乙方施工接通電源,電源通至施工現場20米以內,由乙方負責其電費。甲方協助乙方選好材料堆放場地。

3、原材料

堆放場地如爲有償佔用,由甲方負責協調乙方負責其費用;材料存放期間由乙方負責看管,如因看管不力造成丟失或損壞與甲方無關。

4、甲方派駐工地代表,對工程進度、工程質量進行監督,辦理工程驗收手續,解決應由甲方解決的問題,以及其它事宜。

5、甲方應按本合同及時拔付工程款項。如工程款不能及時到位,工期相應順延。造成停工待料或窩工情況,甲方負責其施工人員滯留損失。施工人員誤工每人每天N元。

6、甲方負責工程價款拔付和竣工結算,負責組織工程竣工驗收。

7、如甲方未按合同約定期限支付餘款,甲、乙雙方經協商無效情況下,乙方有權對該廣告塔(牌)進行處理或拍賣,同時此合同終止。

(二)乙方責任

1、乙方負責按質按量完成合同所約定的項目內容,並確保廣告塔(牌)結構安全性。廣告牌設計基本風壓爲

KN/㎡(抗風設計值爲n級)廣告塔質保期爲n年,保修期爲n年,在質保期如因鋼結構配件質量問題在正常使用下發生結構破壞,經檢驗屬於配件質量或設計問題,由乙方負責其直接損失(出現不可抗拒的自然災害除外);如因安裝不當導致廣告牌出現質量問題,一切責任由乙方承擔;在施工過程中,乙方要認真做好施工安全工作,對施工中出現的人員傷亡事故,由乙方負責;在廣告牌使用過程中,如確係乙方責任造成廣告塔損壞,由此對第三方造成的人身和財產損失由乙方承擔全部責任。

2、由於乙方原因,未能在合同規定的時間內完工,每逾期一日按工程總造價的X%賠償甲方損失。

3、乙方施工人員在施工期間應遵守甲方區域的管理規定,服從管理,遵紀守法,如有違法違紀行爲,甲方有權按照有關規定實施處罰,情節嚴重的移交地方

司法部門追究其法律責任。

4、施工中出現的問題由甲、乙雙方協商解決。如遇到無法抗拒自然災害(如颳風下雨、雪等)或停電原因,工期順延。

5、工程質量驗收:以國家頒發的施工及驗收規範和質量檢驗標準爲依據。工程質量達不到驗收標準,甲方有權拒付工程款;鋼結構配件安裝完工後驗收合格日期即爲保修期開始(驗收日期爲

) ;如乙方工程已竣工,書面通知甲方進行驗收,甲方在收到驗收通知5日內未驗收工程,故視爲驗收透過。

6、非經甲方書面同意,乙方不得轉包工程,否則,甲方有權拒付工程款。

7、在保修期內,乙方首年對廣告塔維護、保養一次,費用由乙方承擔。以後的設施維護由甲方按使用說明書定期檢修和維護。

8、保修期內,乙方不能按照標準進行維修維護或保修質量不符合要求,甲方有權扣除保證金,直至保修質量合格。

七、違約責任:如果甲乙雙方發生糾紛,由雙方協商解決;協商不成時,由該工程所在地人民法院裁決。

八、附件:

《XXX鋼結構廣告塔主體安裝質量驗收表》

附則:

(一)合同未盡事宜,由雙方協商解決,補充協議,作爲合同附件共同遵守。

(二)本合同一式兩份,具有同守效力,甲、乙雙方各持一份。

(三)經甲方確認後的設計圖紙爲本合同的有效檔案。如圖紙內容變更,附變更備忘錄。

(四)本合同附廣告塔驗收標準,該標準依據中國工程建設標準化協會標準《戶外廣告設施鋼結構技術規程》CECS

148:20xx、XX省工程建設標準《XXXXXXX》XXXX.驗收手續一式兩份,甲乙雙方各持一份。

(五)本合同從甲方首期付款到乙方帳戶之日起生效。

甲方代表人簽字: 乙方代表人簽字:

(蓋章) (蓋章)

年 月 日 年 月 日

廣告合同 篇5

廣告客戶或代理單位名稱:(以下稱甲方):

廣告發布單位名稱(以下稱乙方):

甲乙雙方根據國務院《廣告管理條例》及有關規定,簽訂本合同,並共同遵守。

一、甲方委託乙方於 20 年 月 日至 20 年 月 日期間發 布 廣告。

二、廣告發布媒介爲

三、單位廣告規格爲

四、廣告投放內容採用 甲方確認 樣稿,未經甲方同意,乙方不得改動廣告樣稿。

五、乙方有權審查廣告內容和表現形式,對不符合法律、法規的廣告內容和表現形式,乙方應要求甲方做出修改,甲方做出修改前,乙方有權拒絕發佈。

六、廣告文案(樣帶)、排期、詳細費用、青島交通廣播電臺年度現行刊例價格(需加蓋公章)爲合同附件,與合同一併儲存。

七、廣告單價 ____ 元,加急費 ____ 元,其他費用 ____ 元,播出次數 ____ ,總計 元人民幣大寫

八、甲方在 年 月 日前將廣告發布費的100%即 元付給乙方

九、違約責任:

十、爭議解決方式:因履行本合同發生的一切爭議,由當事人雙方協商或調解解決,協商調解不成,從以下兩種方式中選擇一種(在所選項下打√,如選擇仲裁方式,請註明具體仲裁委員會)

1、提交 仲裁委員會仲裁( )

2、依法向人民法院起訴 (√)

十一、其它: 1、 。

3、因不可抗力廣告播出時間發生變化,乙方會在確定廣告播出時間後,及時書面或電話通知甲方,如在播出期間出現問題則按錯漏一補三的原則在甲乙雙方協商認可的時間段補播。

4、本協議一式兩份(各含附件一份,附件共一頁),甲乙雙方各執一份。

十二、廣告的編排方式和發佈時間表

廣告發布時間

廣告客戶或代理單位(公章)

地址:

委託代理人:

電話:

郵政編碼:

開戶銀行:――――――

賬號:――――――

簽訂時間: 年 月 日

廣告發布單位(公章)

地址:

委託代理人:

電話:

郵政編碼:

開戶銀行:

賬號:

簽訂時間: 年 月 日

廣告合同 篇6

甲方: (以下簡稱甲方)

乙方: (以下簡稱乙方)

根據《中華人民共和國合同法》的有關細則規定,結合廣告產品具體情況,經雙方協商一致,本着自願、平等、互利爲原則,簽訂如下條款,共同遵信執守。

一、項目名稱和地點

1、項目名稱: 型廣告塔n座

2、工程地點:

二、工程內容:

1、依據甲乙雙方確認的xxxxxxx《

》施工,鋼結構加工包括結構表面刷兩遍xx漆(xxx色),工程做法及選材標準詳見施工圖。委託加工數量爲《xxxxxxxx》型廣告塔n座。

2、乙方負責廣告塔鋼結構配件加工及鋼結構配件運輸、安裝……面板、馬道、基礎、燈具由乙方自理。合同生效後,由乙方向甲方提供施工圖兩套(含鋼結構及基礎施工圖)

三、承包方式和造價:

《xxxxxxx》型廣告塔n座,單價每座0000.00元(大寫:xxxxx)合計人民幣xxxx元,大寫:xxxxxx元整;

本項目由甲方以包工包料方式委託

乙方加工廣告塔鋼結構及基礎施工……

四、工程價款支付、結算方式:

付款方式:合同簽訂後甲方支付給乙方工程總造價的XX%,計人民幣XXXX元(大寫:XXXX元整);鋼結構配件運到現場當天再支付工程總造價的XX%,計人民幣XXXX元(大寫:XXXXX元整);之後每個廣告塔主體鋼結構安裝完畢,甲方再付乙方單個廣告塔網架部分總造價XXXX元(大寫:XXXXX元整)的XXX%;合計人民幣XXX元(大寫:XXX元整)N座廣告塔共計XXXX元(大寫:XXXXX元整);3%作爲乙方的保修保障障金合計人民幣XXXX元(大寫:XXXX元整),滿一年後七天內,甲方負責與乙方結清餘款。

五、 工程期限爲 n天,其中加工配件n天,運輸n天,安裝n天。

六、雙方責任

·廣告製作合同 ·小區廣告合同 ·電梯廣告租賃合同 ·廣告刊登合同

(一)甲方責任

1、甲方負責廣告塔(牌)的前期審批,如因甲方批准手續不全,施工期間遇到城管以及其他監察機關的糾察時,甲方負責協調至正常施工止。協調期間停工應由甲方補償乙方施工人員誤工補助,誤工補助按每天每人X元計,工期相應順延。

2、開工前甲方爲乙方施工接通電源,電源通至施工現場20米以內,由乙方負責其電費。甲方協助乙方選好材料堆放場地。

3、原材料

堆放場地如爲有償佔用,由甲方負責協調乙方負責其費用;材料存放期間由乙方負責看管,如因看管不力造成丟失或損壞與甲方無關。

4、甲方派駐工地代表,對工程進度、工程質量進行監督,辦理工程驗收手續,解決應由甲方解決的問題,以及其它事宜。

5、甲方應按本合同及時拔付工程款項。如工程款不能及時到位,工期相應順延。造成停工待料或窩工情況,甲方負責其施工人員滯留損失。施工人員誤工每人每天N元。

6、甲方負責工程價款拔付和竣工結算,負責組織工程竣工驗收。

7、如甲方未按合同約定期限支付餘款,甲、乙雙方經協商無效情況下,乙方有權對該廣告塔(牌)進行處理或拍賣,同時此合同終止。

(二)乙方責任

1、乙方負責按質按量完成合同所約定的項目內容,並確保廣告塔(牌)結構安全性。廣告牌設計基本風壓爲

KN/㎡(抗風設計值爲n級)廣告塔質保期爲n年,保修期爲n年,在質保期如因鋼結構配件質量問題在正常使用下發生結構破壞,經檢驗屬於配件質量或設計問題,由乙方負責其直接損失(出現不可抗拒的自然災害除外);如因安裝不當導致廣告牌出現質量問題,一切責任由乙方承擔;在施工過程中,乙方要認真做好施工安全工作,對施工中出現的人員傷亡事故,由乙方負責;在廣告牌使用過程中,如確係乙方責任造成廣告塔損壞,由此對第三方造成的人身和財產損失由乙方承擔全部責任。

2、由於乙方原因,未能在合同規定的時間內完工,每逾期一日按工程總造價的X%賠償甲方損失。

3、乙方施工人員在施工期間應遵守甲方區域的管理規定,服從管理,遵紀守法,如有違法違紀行爲,甲方有權按照有關規定實施處罰,情節嚴重的移交地方

司法部門追究其法律責任。

4、施工中出現的問題由甲、乙雙方協商解決。如遇到無法抗拒自然災害(如颳風下雨、雪等)或停電原因,工期順延。

5、工程質量驗收:以國家頒發的施工及驗收規範和質量檢驗標準爲依據。工程質量達不到驗收標準,甲方有權拒付工程款;鋼結構配件安裝完工後驗收合格日期即爲保修期開始(驗收日期爲

) ;如乙方工程已竣工,書面通知甲方進行驗收,甲方在收到驗收通知5日內未驗收工程,故視爲驗收透過。

6、非經甲方書面同意,乙方不得轉包工程,否則,甲方有權拒付工程款。

7、在保修期內,乙方首年對廣告塔維護、保養一次,費用由乙方承擔。以後的設施維護由甲方按使用說明書定期檢修和維護。

8、保修期內,乙方不能按照標準進行維修維護或保修質量不符合要求,甲方有權扣除保證金,直至保修質量合格。

七、違約責任:如果甲乙雙方發生糾紛,由雙方協商解決;協商不成時,由該工程所在地人民法院裁決。

八、附件:

《XXX鋼結構廣告塔主體安裝質量驗收表》

附則:

(一)合同未盡事宜,由雙方協商解決,補充協議,作爲合同附件共同遵守。

(二)本合同一式兩份,具有同守效力,甲、乙雙方各持一份。

(三)經甲方確認後的設計圖紙爲本合同的有效檔案。如圖紙內容變更,附變更備忘錄。

(四)本合同附廣告塔驗收標準,該標準依據中國工程建設標準化協會標準《戶外廣告設施鋼結構技術規程》CECS

148:20xx、XX省工程建設標準《XXXXXXX》XXXX.驗收手續一式兩份,甲乙雙方各持一份。

(五)本合同從甲方首期付款到乙方帳戶之日起生效。

甲方代表人簽字: 乙方代表人簽字:

(蓋章) (蓋章)

年 月 日 年 月 日

廣告合同 篇7

發包方: (以下簡稱甲方)

承包方: (以下簡稱乙方)

經甲、乙雙方協商洽談,甲方本着面向市場、拓展市場,引進現代廣告經營管理理念之宗旨,將秦皇島市路面相關的路燈廣告箱招商業務交由乙方承包代理。根據《合同法》、《廣告法》等相關法律法規的要求,爲明確雙方的權力和義務,按照平等協商、互惠互利、職責明確等原則,經充分協商,達成如下合同條款。

一、承包期限:乙方承包經營的期限爲 年,即自 年 月 日至 年 月 日;

二、承包範圍和價格:詳情參見本協議附件內容。

三、承包方式:對所承包的廣告招商業務,乙方自主經營,超收自留、如有因甲方原因造成招商價格低於乙方價格要求之情況出現時,甲方應向乙方補齊差額。

四、利潤的上繳方式:

乙方將在燈箱完成招商後,再將甲乙雙方所協商的費用數目足額打入甲方所指定的銀行帳戶。

五、雙方的權利和義務:

1、乙方必須嚴格依法經營,並對自己的經營行爲負法律責任。

2、乙方自主經營,自主決定不同路段的廣告位招商價格和所得收入的分配。甲方不得干涉乙方的招商業務,更不得再將乙方承包路段廣告位招商代理權私自轉承第三方。

3、乙方享有承包範圍內所有廣告箱的招商經營權,並可根據業務需要,在經甲方同意的基礎上對廣告燈箱上的廣告內容在法定範圍內作適當調整。

4、承包時間內,廣告燈箱的更換、維修、保養等施工工作全部由甲方承擔。

5、乙方承包招商的時間內如遇市委、市政府有重大活動,廣告燈箱需做特殊宣傳時,甲方須提前告知乙方,經雙方協商後方可對廣告燈箱進行更換施工,對此造成的損失,由乙方與廣告主自行協商解決。

六、廣告管理

1、甲方應保證乙方招商廣告箱在承包協議開始生效時,可及時投入使用,造成乙方損失,經甲、乙雙方覈實後協商解決。

2、合同期間如因政策法規變化,或有關部門明令禁止相關廣告內容,甲乙雙方可協商解決繼續合作的相關事宜。

七、本合同履約期滿後,如甲方仍需將廣告箱招商業務對外發布代理權,在同等條件下,乙方有優先代理權。

八、違約責任:合同期內任何一方擅自終止本合同協議均視爲違約,違約方應依法賠償另一方因此而造成一切的經濟損失。

九、本合同未盡事宜雙方協商解決。

十、本合同一式四份,雙方各執兩份,每份具有同等法律效力。

甲方: 乙方:

法定代表人(簽章): 法定代表人(簽章):

年 月日