慢性病管理工作總結（通用7篇）

時光在流逝，從不停歇，一段時間的工作已經結束了，回顧這段時間的工作，理論知識和業務水平都得到了很大提高，這也意味着，又要準備開始寫工作總結了。那麼要如何寫呢？下面是小編整理的慢性病管理工作總結，僅供參考，大家一起來看看吧。

慢性病管理工作總結 篇1

隨着社會經濟的發展，人們生活水平的提高，人們生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成爲危害人們健康的殺手，它具有發病率高、病程長、病變隱匿、併發症多、致殘性高，嚴重危害着人們的生活質量和生命安全，成爲社會沉重的負擔，爲了預防慢性病的長期危害，防止嚴重的併發症，根據區有關檔案指示，我院緊跟形勢，開展慢性病重點是高血壓、糖尿病管理工作。經過幾個月的工作，現將工作情況做一總結。

1，建立居民健康檔案，篩查慢性病。

我院自8月份開始開展全鄉29個行政村的居民健康檔案創建工作，醫院派遣一個體檢小組在各個村衛生室爲村民開展免費體檢，體檢內容包括：測量身高、體重、血壓;化驗血糖、血常規、B超、心電圖、胸透；諮詢體檢人員既往病史、飲食、運動、吸菸、飲酒情況，根據體檢結果，診斷其是否有慢性病，對已診斷爲慢性病或體檢發現慢性病的患者，在其檔案袋上分別用相應的標籤貼出，高血壓爲紅色，冠心病爲黃色，腦卒中爲藍色，糖尿病爲綠色。並將高血壓、糖尿病患者納入慢病管理規範中。經過健康體檢，發現高血壓病人1029人，比原來增加了481人，佔建檔人數的22.1﹪，糖尿病病人204人，比原來增加了73人。這說明我鄉高血壓糖尿病的發病率高，發現率低，今後還要加大宣傳，加強健康教育，讓高血壓病人主動測量血壓，讓農民自覺改變不良生活習慣。

2，登記慢性病患者花名。

根據各村衛生室慢性病登記情況，收集整理並統計慢性病患者人數，高血壓人數爲548人，糖尿病人數爲131人，但從居民健康檔案的統計結果來看，高血壓人數爲1030人，糖尿病人數爲204人，這說明我們以前的登記人數有點保守，統計數值偏低，沒有做到及時發現，說明我們的工作還存在很多漏洞，各種機制還不完善，需要進一步建設。

3，實施門診首診測血壓。

根據《高血壓患者健康管理服務規範》的要求對全鄉35歲及以上的常住居民第一次到鄉鎮衛生院村衛生室就診時爲其測量血壓。 對第一次發現血壓>140∕90mmHg的居民，在去除可引起血壓升高的因素後預約其複查，非同日3次以上血壓高於正常，可初步診斷爲高血壓，並將其納入慢病管理中。在這項工作中我們根據上級指示，加強了35歲首診測血壓制度建設，門診測血壓人數明顯提高。

4，對鄉村醫生進行培訓。

我院響應上級號召，對全鄉的鄉村醫生進行公共衛生培訓，培訓時間長達半月，培訓內容有高血壓、糖尿病知識，高血壓、糖尿病患者的健康管理，鄉村醫生和醫院全體人員都收看北京阜外心血管病醫院的張慧敏教授的視頻錄像《從指南到實踐——高血壓藥物治療及發展》透過培訓，增強了鄉、村兩級醫務人員對高血壓、糖尿病的認識，推動了慢病工作的進展。

5，按時隨訪，並填寫隨訪記錄表。

慢性病病程長，併發症多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢病

管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，瞭解患者症狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖、心率、足背動脈搏動情況，瞭解患者服藥情況，根據患者的具體情況做具體處理。

6，高血壓高危人羣的統計

符合下列標準爲高血壓的高危人羣：

（1）肥胖（BMI〉28）或超重（BMI〉24）

（2）吸菸;

（3）長期大量飲酒；

（4）高脂血症：

（5）高血壓病家族遺傳史;

對於符合上述危險因素的人羣進行統計，總統計人數有315人。下一步將逐步增加糖尿病高危人羣的篩查。並做好登記工作。

7，積極加強慢病健康教育

俗話說“病從口入”，不良的生活方式如吸菸、過度飲酒等都會對高血壓產生影響，我鄉部分居民的還存在“沒病就是健康”的觀念，對高血壓的認識不夠，爲此，我院全年組織12次健康講座，調動全體醫生巡迴到各村去給村民講慢性病防治知識，老年人保健，以及婦女兒童保健，醫院配有手提電腦、投影儀等設備，爲健康教育工作開展提供了方便。

8，工作心得體會

雖然從我開始工作現在時間不長，但從這幾個月的工作中我深切體會到了所負擔的責任重大，慢病工作任重而道遠，同時也體會到了農民對於健康的需求，從工作中我瞭解到農村慢性病發病率高，患者服藥和疾病治療情況卻不容樂觀，存在問題有生活方式不健康，治療不規範，服藥依從性差等問題，因此對農村慢性病患者加強有效地健康教育，提高他們對疾病知識的認知和治療的依從性至關重要，也是控制慢性併發症、降低致殘、致死率的關鍵，目前高血壓病的流行特點和防治現狀仍是三高（高發病率、高致殘率和高致死率）、三低（低知曉率、低治療率、低控制率）和三不（不願意服藥、不難受時不服藥、不按醫囑服藥)。因此開展多種形式的健康教育，改變不良生活習慣和行爲方式，促使其積極規範的治療，提高自身健康維護能力，提高治療的依從性，可有效控制慢性病的發病及進展。在農村，高血壓病的藥物治療存在極大的盲目性，通常有這種情況，患者同一類的藥物同時吃好幾種，有的人複方製劑和其他類降壓藥同時使用，這無疑增加了不良反應，而導致降壓效果不明顯或血壓波動太大。不少農村病人認爲“久病自成醫”憑着感覺自行增減降壓藥的種類和劑量，常常導致血壓驟然變化，甚至引起反跳性高血壓及心絞痛等嚴重後果。

20xx年的展望。

明年的慢性病工作要加大高血壓規範管理，繼續探索實用、可行、有效地高血壓規範管理模式。完善各項有關記錄，加強管理，以高血壓爲突破口，積累經驗，以此帶動其他慢病的管理的開展，真正爲羣衆解決解決病痛。

慢性病管理工作總結 篇2

依據《慢性病防控工作使用方法》的要求、結合濮陽市20xx年慢性病防治工作的安排、按照慢性病工作計劃的`具體安排， 縣疾控中心慢病科在上級業務部門的精心指導下，在中心領導的大力支援下，圓滿完成了20xx年度清豐縣慢性病防治工作計劃目標及指令性工作，具體工作總結如下：

一、慢病防治工作

（一）慢性病危險因素監測：在衛生局、疾控中心領導的大力支援下，對我縣 個鄉鎮 個行政村共計 人進行了慢性病危險因素監測工作。問卷經過審覈、回訪、整理、評估數據庫共錄入 份問卷。調查了被調查對象構成情況、吸菸情況、飲酒情況、就餐情況、身體活動情況、高血壓調查情況、糖尿病調查情況。針對調查內容分析出超重、肥胖、高血壓、糖尿病、精神衛生等結果。分析顯示15-74歲高血壓患病率爲19.59%，5-74歲糖尿病患病率爲6.54%。

（二）慢性病督導考覈工作：在衛生局帶隊下完成對鄉鎮公共衛生服務 次的督導及考覈工作，針對督導中存在的問題進行了指導並提出整改性建議。

（三）清豐縣全民健康生活方式行動啓動工作： 爲提高我縣全民健康意識和健康生活方式的行爲能力，降低慢病

危險因素，創造長期可持續的支援環境，今年9月份啓動全民健康生活方式行動工作。組織縣直醫療單位、縣疾控中心、縣衛生監督所、鄉鎮衛生院共計千餘人的健步走活動。對參加活動的人員和羣衆免費發放了控油壺、限鹽勺、摺頁、倡議書、全民健康生活方式核心資訊書刊組成的大禮包餘套，並重點講解了控油壺、限鹽勺的正確使用方法和作用。展示了健康生活方式方面的展板餘塊。前來觀看的羣衆達500餘人次，接受諮詢的羣衆達450餘人次，發放全民健康生活方式行動倡議書和摺頁3000餘份。

爲創造可持續性的健康生活環境，以後逐步創造健康食堂、健康社區、健康單位、健康餐廳等示範性單位。

（四）截至今日完成6個慢病防治衛生宣傳日的宣傳活動工作， 即 “世界無煙日”、“全民健康生活方式日”、“愛牙日”、“全國高血壓日”、“世界精神衛生日”、“聯合國糖尿病日”。利用健康教育宣傳欄、製作健康知識展板、開展健康諮詢、製作發放宣傳資料等形式，開展各種疾病防治知識傳播，共計製作宣傳材料8000份，發放5000餘份，接受諮詢達5000餘人次。

二、存在的困難問題

（一）政府及衛生行政部門對慢性病防治工作重要性的認識嚴重不足。

政府或衛生行政部門沒有協調好相關部門的關係，沒有

明確各部門的責任。

（二）專業技術人員力量不足。

隨着基本公共衛生力度的加深及重視，對慢性病防治（高血壓、糖尿病、重性精神疾病）健康教育的工作技術要求越來越嚴格，專業技術水平越來越高，所以就需要一定數量的慢病防治專業工作人員匹配當前的工作。

三、今後工作打算

（一）抓住機會、逐步深入。在以後慢性病防治工作（項目工作、公共衛生工作）在做好本職工作的前提下，在一定基礎上逐步深入、全面開展。

（二）加強專業學習。在外因充足的情況下，如果不加強自身學習、慢性病防治工作的有效開展就無法順利進展。所以加強人員業務學習和培訓，提高了自身業務技能是當務之急。

慢性病管理工作總結 篇3

基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理服務項目開展以來。根據年初全縣衛生工作會議精神總體要求，以深化醫療衛生提示改革爲重點，着力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性病的綜合防治工作，加強慢性病服務項目管理與規範管理。現將開展情況總結如下：

一、 制定公共衛生管理服務方案

以基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案，結合我鄉實際情況確定具體項目目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病等患者爲管理人羣，在門診和各衛生院工作中以65歲以上老年人體檢爲契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，並制定了高血壓、2型糖尿病篩查、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一檔案，每個檔案中有個人資訊表、個人體檢表，填表書寫要規範、完整，明確了公共衛生管理項目的各項職責。做好鄉村醫生培訓工作，將轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我院公共衛生管理服務項目建檔率、規範管理率達到上級要求。

二、 培養基本公共衛生管理服務項目管理人員

爲了使我院公共衛生管理項目工作順利實施，今年舉辦了兩次慢性病（高血壓、2型糖尿病）知識講座，之後接受廣大羣衆諮詢達2000多人次，用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案的具體管理和規範管理要求，指導我院公共衛生服務人員熟練管理和規範管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人資訊的採納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫資訊表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人羣，做到及時發現患者，及時登記資訊，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，並按實施方案要求定期管理，幫助患者家屬及社會人羣瞭解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人羣自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導目標人羣倡導“合理膳食，戒菸戒酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人羣，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規範用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和村醫爲轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規範管理。

三、全鄉具體工作開展情況

20xx年，按縣衛生局慢性病管理服務要求，開展慢性病管理服務項目，衛生院及全鄉24個村委8個村醫全面開展慢性病（高血壓、2型糖尿病）篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員6人，全鄉登記35歲以上高血壓患者（ ）人，免費體檢訪視（ ）人，管理率100%。全鄉登記（ ）歲以上糖尿病患者（）人，沒免費體檢訪視（）人，管理率100%。

四、 待完善的問題和建議

公共衛生管理服務項目透過一年的實施，全鄉慢性病工作取得了一些成績，但是還是存在着一部分羣衆的健康意識不強，存在不夠重視的情況，部分村醫責任心不強，不能按要求開展管理工作，不按時篩查上報工作開展情況，沒有充分發揮村醫在村級的實際作用。因此，這就需要衛生院加強對村醫的培訓工作，明確工作目標和此項工作的重要認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防爲主，防治結合，指導和幫助慢性病患者醫療、康復，減少慢性病的發病，有利於家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結 篇4

根據《基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病、重症精神病）患者管理服務項目實施方案》的精神，結合本轄區實際，我中心制定了《慢性病患者管理服務項目實施方案》併成立了慢性病防治工作領導小組。

在慢性病防治工作領導小組的帶領下，我村衛生室對本轄區內原發性高血壓和2型糖尿病、重症精神病進行了篩查工作，對已確診的原發性高血壓患者、2型糖尿病及重症精神病患者納入了規範管理，現將一年來工作總結匯總如下：

一、認真落實慢病防治指導思想

20XX年我衛生室大力開展以高血壓、糖尿病、重症精神病爲重點的慢病防治工作，並結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，並開展了分別以高血壓、糖尿病爲重點的科普講座以及健康知識講座，對已確診的高血壓、糖尿病患者以以及高危人羣進行隨診、隨訪工作並指導患者的用藥情況，詳細瞭解患者的患病情況以及病情的發展請況。做到最大程度的降低人羣主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。

二、高血壓、2型糖尿病重症精神病人的管理

對我村高血壓患者和2型糖尿病患者進行登記管理，每年進行四次定期隨訪，並進行一次全面體格檢查，每次隨訪進行面對面訪視，詢問病情及用藥情況，使隨訪率達到100%。並在飲食用藥運動心理等生活習慣方面進行指導。對重症精神病患者建檔配合專 業機構人士給重症精神病人進行心理疏導和康復指導，並進行隨訪和指導。

我村已建立高血壓病患者管理127人，管理率85%。年內規範化管理高血壓病人19人，規範化管理率達90%.第四季度隨訪工作結束，彙總顯示規範化管理高血壓病人血壓達標127人。血壓達標率爲95%對轄區成年人進行血糖篩查年內共有2型糖尿病患者30人，已建立糖尿病患者管理卡30人，管理率100%，一年內規範化管理糖尿病人3人，規範化管理率達100%。第四季度隨訪工作結束，彙總顯示，規範化管理糖尿病人血糖控制達標27人，血糖達標率爲95%。

我村管理重症精神病4人，全部登記，並建立、建全重性精神疾病患者檔案和網絡登記，無一例漏登管理病人，精神病排查登記率100%每年對例精神病病人隨訪4次以上，我們採取上門隨訪和電話隨訪兩種形式，全面掌握全鎮精神病患者的基本情況。配合專業機構人士上門給重症精神病人進行心理疏導和康復指導，有效地提高了病人的服藥依從性，加強了對患者病情的控制，獲得了患者及家屬的好評。

三、來年慢病工作打算

繼續落實開展首診測血壓制度，做到發現慢性病患者及時建檔、建卡，按要求進行隨訪工作，對慢性病患者進行健康教育，進行生活方式指導，促使其血壓、血糖達標。

慢性病管理工作總結 篇5

一、組織健全

根據新區要求陸凌居委建立市民健康自我管理小組，由健康教育幹部擔任組織者，一起實施健康自我管理工作。“健康是人全面發展的基礎，關係千家萬戶幸福”，這是千真萬確的真理。透過開展多種形式的活動，達到積極倡導和促進居民掌握科學健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質。

二、主要工作

16位組員每月一次開展活動，全年共11次。組員之間交流個人行動計劃執行情況，同時組織健康知識拓展培訓及核心知識點鞏固複訓活動。

自主性健康促進活動，包括組織健身活動（健步走、打乒乓等）、健康生活方式技能展示（健康菜餚等）以及健康社區志願者服務（控煙勸導、愛衛義務勞動）等活動。同時要組織好“1傳10”健康促進傳播活動，鼓勵組員透過家庭以及社區等途徑，向周邊人羣集聚傳播知識與技能，每人每年傳播對象不少於10人。大力宣傳健康生活方式：戒菸、戒酒、限鹽等。爲組員樹立信心，鼓勵他們要積極參加社區醫生對健康知識的培訓指導。鼓勵組員相互勉勵，認真學習各種知識技能來維護健康。同時也提高了自身的健康素養，增進了自身的健康素質。

三、成果成效

健康自我管理小組以自我學習管理爲主，每週一次測量血壓，與醫生一起制訂個人行爲干預計劃、開展互相交流等多種形式，與組員互相學習、取長補短、控制血壓、限制食鹽量。經過近一年的實踐，健康自我管理小組取得了顯著的效果，16名組員在自我管理方法的幫助下，提高信心，過上健康、幸福的生活。

希望我們的工作組透過健康自我管理方法的實踐，使之更加成熟、更實用、更有效，爲社區居民們的健康和幸福發揮更大作用。

慢性病管理工作總結 篇6

爲加強社區慢性病病人的指導，引導社區居民提高慢性病管理意識，提升慢性病病人和高危人羣自我管理能力。我院於20xx年x月x日——2月x日組織慢性病患者自我管理活動，開展慢性病病人規範干預，指導慢性病患者自我管理。

此次活動共有117名慢病患者人蔘加，與會患者依次對自身患病情況、目前狀況、生活調理方式進行介紹。醫務人員從患者介紹中總結出其日常生活中存在的主要問題：對血壓及血糖的監測意識不夠強，飲食習慣不合理、嗜油及鹽，運動過少，對高血壓糖尿病的認識尚欠缺等。針對這些問題，醫務人員和慢病患者共同制定了相應活動安排和下次行動計劃。

本次活動慢病患者反響很大，都能主動發言、積極探討收到了很好的社會效應，使患者對疾病的認識更清晰化，主動化。爲以後活動的開展打下了良好的基礎。

1、透過慢病自我管理小組的活動獲取了詳細的慢病相關資訊資料，保證了其資訊的真實和準確

2、提高了病員的自主性和積極性，在達到病員自我管理中，醫生僅起到引導作用；

3、爲慢病患者、醫患之間提供了一個自由的資訊交流平臺

4、醫、護、管分工協作，各司其職，協同作用提高了慢病診治和管理的質量，保證了依從性

5、順應慢病績效考覈趨勢，對慢病管理內涵建設探索了一種可持續的方法

慢性病管理工作總結 篇7

一、制定公共衛生管理服務方案：

對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病盔行篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，、每個檔案中有個人資訊表、健康體檢表。填表書寫要規範完整，各種輔助檢查單附貼體檢表後，力爭將慢病的健康管理率、規範管理率、控制率達到上級要求。

二、培訓村級基本公共衛生管理服務項目管理人員爲了使全鎮公共衛生管理項目順利實施。

由我院郭大夫培訓轄區內村衛生室負責人，舉辦了慢性病管理工作培訓活動，參加培訓者30餘人。實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人羣瞭解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭、對社會的危害，教育目標人羣自我識別高血壓、糖尿病，從而減少兩個疾病的發生。指導目標人羣倡導“合理膳食、戒菸限酒、適量運動、心理平衡的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓、超重肥胖人羣，以利推遲和預防高血壓、2型糖尿病的發生，並指導慢病患者規範用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施。告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危機患者的轉診工作，做好轉診記錄和轉診後2周內主動隨訪工作。實行一人一年一次健康體檢，四次隨訪並給予康復錯施指導，從而使慢性病到達規範管理。

三、全鎮具體的工作開展結果：

20xx年按照上級要求，開展慢性病管理服務項目。截止6月底，35歲以上人員首診測血壓數是2484人，高危人羣數是489人，高血壓登記數是1736人，納入規範管理數是1559人，參加體檢的人數是259人，控制率達到85%，糖尿病登記數是246人，納入規範管理數是233人，參加體檢的人數是40人，控制率達到86%。對以上人員建立了個人管理檔案，並按期進行隨訪。

四、全鎮防治慢性病工作取得了一些成效。

但是還存在着一部分羣衆的健康意識不強，還一時改變不了舊的生活習慣，加之部分人不夠重視，所以需要我們加大健康教育宣傳力度，達到預防爲主，防治結合。幫助慢性病患者醫療、康復、減少慢性病的發病，有利於家庭、社會和諧發展。