大學助學金申請書範文合集九篇

隨着社會在進步，申請書在生活中的使用越來越廣泛，透過申請書，我們可以提出自己的請求。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編爲大家收集的大學助學金申請書9篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

大學助學金申請書 篇1

敬愛的黨組織：

我是XX學院XX班的XXX，我家住在農村，家中有四口人，家中的勞動力只有父親，母親有病在身。因爲沒有文化，只能以打工爲生，家中一直生活非常貧困。家中有兩個孩子一起上學，父母日夜奔波勞碌，但辛苦賺來的血汗錢依然不夠我們兩人的學習費用。爲了完成學業很希望得到幫助，特此申請國家助學金，希望減輕家庭負擔。我將會努力學習，爭取以優良成績來回報國家，社會，學校對我的關心。

特此申請，望予批准!

此致

敬禮

大學助學金申請書 篇2

尊敬的領導:

您們好!我叫xxx，現在就讀於xxxxx學院，我的專業是互聯網營銷與管理。來xxx已經一年多了，在這裏我學到了很多東西，也得到了很多人的幫助，我非常幸運能來到這裏學習和生活。

20xx年9月，我帶着對未來的美好憧憬來到了貴州xxx職業學院，希望能在這裏把以前我失去的很多東西找回來，我想把自己的滿腔熱血拋灑在百鳥河這片土地上，讓我的豪情壯志在這裏生根發芽。當我踏入xxx的大門那一刻，就註定這一生將與xxx會有不解之緣學校的校訓是：愛心，誠信，高尚，經過一年多的文化薰陶，我漸漸的融入到了xxx這個大家庭，在這裏我生活的很快樂，但有時候也會有一些抱怨，我想這些都是暫時的，不管你在哪裏讀書，都將會有抱怨，世界上是沒有完美的物體的，我相信xxx也會慢慢的成長，不斷的改進學校的不足之處。

本人在校期間品行良好，成績優良，遵紀守法，無違法違紀行爲，誠實守信，做事遵守承諾，在工作方面擔任班幹部一直是盡職盡責，參加過入黨積極分子培訓是接受過深刻的馬列主義理論的薰陶.能夠獲得貸款繳上學費落下我心口的大石我將在今後的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業.爲班級爲學院爭光.透過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來爲將來打好堅實基礎，爲今後的工作作好儲備. 剛進入大學，我就對未來的大學生活做了個長遠的計劃，並且深知作爲一名大學生就要把自身的前途和國家的命運相聯繫起來， 積極投身於學習科學文化知 識的浪潮中去，不斷的用科學文化知識來武裝自己的頭腦，然後用知識去指導實踐，做一名對社會有用的人才。

我的家庭經濟情況比較困難，大一學年度我申請了助學金,在學校的資助下我順利度過了大一學年，新的學年開始了，沒有評上勵志獎，我又得爲大二學年的花費發愁。現在學校、政府有發放貧困生助學金這一政策，本不願給學校、政府添麻煩，但是一想到家裏的困難，想到父母爲了給我籌足學費而東奔西走低三下四的求人的情景，我心裏就會感到深深的愧疚，覺得自己真的需要學校、政府的幫助，以減輕一些父母的經濟負擔，於是提出了申請。

我出生於貴州省松桃苗族自治縣的一個貧窮落後的小村子裏，那裏交通閉塞，經濟落後，我家裏世世代代都是憨厚的農民，只靠種幾畝貧瘠的田地維持生計。我的父母均是五十年代的文盲，屬於傳統式的農民。他們沒有可觀的經濟收入，沒有技術，只能每天面朝黃土背朝天的辛苦勞作，以換來全家人的生活費用。雖然每天他們都起早貪黑的勞作，但由於缺乏技術、科學知識，家鄉又常遭受旱災、澇災，農作物欠收，農業收入微薄，一家人的生活過的緊巴巴的，生活水平很低。在我的記憶裏，我的童年沒有美味的食物，沒有漂亮的衣服，也沒有其他小朋友那些美好的回憶，只有艱苦和孤獨，從那時起，我就立志將來一定要有出息，讓別人不再瞧不起我們，讓父母也能在別人面前擡起頭來。從小我就沒有出過遠門，來貴xxx職業學院讀書是我從出生到現在到過最遠的地方，以前都是在貧窮落後的小縣城裏面呆着。我非常渴望去外面的世界闖一下，但是由於高考失利沒有正常發揮，所以考的不是很理想，本來打算補習的，但是看着父母一天一天的老去與蒼白的頭髮的越來越多，我毅然拒絕了補習，本來父母肩上的擔子很重，我再去補習的話那不是加重了他們身上的擔子，我真的是於心不忍。

想到還有年邁多病的爺爺和奶奶還在，我能體會到他們的辛苦，再加上我弟弟還在讀高中，我想他們會被壓得喘不過氣來，想到這裏眼淚都會情不自禁的流下來。爺爺年事已高，常年癱瘓在牀上，爲了給他治病家裏已經是負債累累，入不敷出，父母還四處奔走向好朋友借錢給我和弟弟讀書。天有不測風雲，人有旦夕禍福。天災人禍是誰都不想看到的，在今年7月份的時候，我們那邊發生了特別嚴重的乾旱，很多莊家都絕收了，水稻更是顆粒無收，在貴州這片大地上我們那邊旱情是最嚴重的，人們的生活用水都是消防車從有水的地方拉過來的，很多植物都被曬死了，本想是豐收之年，沒想到會這樣，發生這樣的天災人禍對於本已滿目瘡痍的家庭無疑是火上澆油，父母急的像熱鍋上的螞蟻，因爲馬上我要開學了，本想着今年會有好的收成，到時候把莊稼賣了就可以當做我的學費，但是發生了旱災現在該怎麼辦呢?爲了幫爺爺治病已經欠下了親戚很多錢，也不好意思再問親朋好友借錢了。最後我去申請了國家生源地貸款，最後我的學費才勉強有着落。

就在我來到了學校不久，家裏就傳來了噩耗，說爺爺病重與我們不辭而別了，聽到了這個消息對我來說無疑是當頭一棒，就好像天快垮下來了，當時腦子一片空白，就想着爺爺這麼突然的走了，家裏又要一筆大開銷，我的父母該怎麼辦啊?爲了給爺爺治病和供我上學家裏的錢早就花光了。我心裏是非常的糾結啊。。。該怎麼辦呢?當時候腦子突然萌生了一個念頭，就想退學爲父母減輕一點負擔，但是心裏還是在不斷的作鬥爭，我怕我這樣輕易的放棄一定傷我父母的心，父母爲了我已經付出了這麼多，如果這樣盲目的退學我怎麼對得起他們這麼多年對我付出的心血?最後聽了父母和輔導員的勸導，我還是選擇堅持下來，不管多麼的困難我一定要堅持下去，我知道xxx是一個愛心公益學校，是不會輕易的讓每個貧困的優秀學子綴學的，所以我把希望寄託在了學校的身上，於是我就申請了國家助學金。

如果果我能得到助學金，我將會更加努力的學習，爭取取得更好的成績，來提高自己的知識水平，提高自己的個人修養，爭取做一個對社會、對國家有用的人才;我將會盡力去幫助其他的人，來傳承永不熄滅的愛火;也會以優異的成績來報答國家、政府，報答那些曾給予我幫助的人們。我還要學會作一個感恩的人，力所能及的去幫助那些需要我的'人。我真的特別需要這筆助學金，我需要它支援我順利度過下一學年。希望學校領導能全面審覈我的情況，能夠批准我，給予我幫助和希望，我將不勝感激，用實際行動來報答學校，謝謝!

　　申請人：xxx

　　x年x月x日

大學助學金申請書 篇3

尊敬的學校領導：

您好!

我叫***來自計算機系09級軟件開發專業0717班，我是一名喜愛讀書、熱愛集體並且性格溫和的男孩。我出生在一個貧窮而又落後的小村。家中有五口人，父母文化淺薄，在家務農，由於多年的勞累，父母兩人身體狀況較差，農業收入低微，所以全年收入十分微薄，我還有一個哥哥正在在****大學讀書，家中一年省吃儉用的錢大多都供給了我和哥哥讀書，與此同時家裏也欠下了一定的債務。從很小的時候起，父母就教育我：學習的目的是爲了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量，所以需要的不僅是豐富的知識，更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養。今年我圓滿的完成了12年的學業，光榮的參加了高考。

當我得到了***的錄取通知書的時候，全家人都很高興。因爲我們倆是我那個家族裏難能可貴的大學生，也是我們村子裏多年纔出的大學生。但是對於一個普通的農村家庭來說兩個大學生的學習費用真是一個天文數字。爲此家中面臨着巨大的壓力，家中實在是再拿不出足夠的錢來供我上大學，可是我又不想因爲貧困而喪失上大學的機會，我知道這個社會如果沒有知識沒有文化是無法生存下去的。這種深深紮根在心中的觀念使我力爭成爲一名全面發展的學生。所以我一定要完成我的學業。故向學校證實我的家庭情況，定於特困生類型，以便我能在校獲得各種補助，幫助我順利完成學業。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　申請時間：xxx

大學助學金申請書 篇4

尊敬的領導、老師：

您們好！

我是xx學院xx系儀xx班學生。進入xx學院已有兩年的時間了，在這兩年中，我始終保持着積極向上的心態，以高標準要求自己做到全面發展。現在我已將進入大三，經過大二一年的努力，我在各個方面都取得了很大的提高，在這裏特向領導申請我想申請國家助學金。

我的家在農村，上大學對於一個農村的孩子來講，是很不容易的事，親朋好友也都爲我感到高興。懷着滿腔的熱情，我離開了我鍾愛的故土來到他鄉求學。帶着家鄉們的自豪與執着，我一直在努力的做着我應該做的事情—學習。可是在我求學的路上，父母省吃檢用的錢把錢寄給我。他們希望我能過的好。父母只想讓我好好學習，我只能用學習成績來回報他們，每次向家裏報告好成績的時候，都可以感受到父母舒心的笑容，還有他們的囑咐，讓我再接再厲！早年就靠父母們遠走他鄉去打工掙錢爲我找學費並且一直持續到現在。也許是父母們對與兒女的關愛，他們總是要我們不要太薄對自己，總是把最好東西留給我們，他們自己說“錢我們倆回努力去掙的，你儘管按你的需要去做你的事情吧！只要你將來能夠有所作爲。”每當我聽到這句話，我都回感到鎮鎮心痛。一種欲擺無奈的心情。我只願爲他們減輕些。這二千元的助學金對我來說能解決家裏的困難，以後的專升本還是爲在學生活費等費用一再向學裏要，我想給父母減輕一些負擔。

大學階段是我人生中一個極爲重要的階段。在這兩年中，我在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。我也要特別感謝院裏的大力培養以及老師在專業方面的深入指導和同學們在工作、生活中給我的支援和幫助。非常感謝國家給予我們大學生的幫助，資助優秀大學生完成學業。今天我得到了幫助，我會在以後的日子裏更加嚴格要求自己，學好專業知識，爭取早日服務社會，爲國家奉獻一份力量。

敬請各位領導、老師加以評判審覈！

此致

敬禮!

　　XXX

　　20xx年x月x日

大學助學金申請書 篇5

尊敬的院領導：

您好!我是藝術設計學院10級視覺傳達(1)班的學生曹興羊。10年很榮幸的成爲我校的一名新生，在激動與興奮的心情中不知不覺地開始了大學生活，在這一年裏我始終保持着積極向上的心態，時時以高標準要求自己的同時，妥善處理好學習和工作兩者之間的關係，努力做到全面發展。本人認爲在各方面均符合優秀學生的評選條件，故提出該份申請書。現將本人基本情況介紹如下，作爲各位領導的評審參考。

　一、思想情況

本人於20xx年10月25日被選爲入黨積極分子，同月被定爲發展對象。在校參加入黨學習以來，我以一名黨員的標準來嚴格要求自己，在思想上我積極要求進步，樹立了良好的人生觀和道德觀;永遠保持與時俱進，認真學習黨的工作路線，正確貫徹黨的方針政策，時刻關注着黨和國家的發展形勢，以及國內外的局勢變化。

在嚴格要求自己的同時，還在不斷鼓勵、幫助身邊想申請入黨的同學。積極組織、參加有關活動，態度積極向上，成爲支部和班級精神力量的聚焦點，起到了巨大的作用。

二、工作情況

大一期間，二級學院學生會公開招聘學生幹部，在衆多選手中我脫穎而出，最終當選學院生活部副部長。在工作期間，我始終以“奉獻學院，服務同學”爲宗旨，真正做到爲同學爲同學服務，代表同學們行駛合法權益，爲校園建設盡心盡力。工作中，大膽創新、銳意進取、虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則;在學生會利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益爲重，決不以公謀私。在班級，積極參與院裏的各項活動，並參與組織本院的一次活動，得到了老師和同學們的一致好評。由於工作成績突出，被院團委評爲“20xx-20xx學年度優秀共青團幹部”。

三、學習情況

在工作中取得的成績並沒有使我滿足，我知道自己距優秀學生的距離還很遠，很多方面還需要進一步完善。學生以學習爲主，所以爲了不影響學習，工作之餘全身心投入到學習中，向同學、師兄請教，討論、學習、集思廣益、廣開思路，經過自己的不懈努力學習成績較之以前有了長足的進步，雖然沒有達到拔尖的水平，但有些科目已達到優秀。

四、生活情況

在生活中，本人樸素節儉、性格開朗、嚴以律己、寬以待人，平時很善於和同學溝通，也樂於幫助同學，所以很多同學不管生活上還是思想方面有了困難，也願意來尋求我的幫助。在生活中建立了很好的人際關係，獲得了大家的尊重和支援。

進入山東英才學院是我人生中的一個極爲重要的階段。

在這一年中，我在各方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。現將申請優秀學生獎學金，我要特別感謝院領導的大力培養，老師在專業方面的深入指導以及同學們在工作和生活中給我的支援和幫助。再此我要更加嚴格要求我自己，以求有更好的表現。

以上爲本人的基本情況，敬請各位領導加以評判審覈。

　　申請人：

　　20xx年10月

大學助學金申請書 篇6

尊敬的校領導老師:

您們好!

我叫xxx，經濟管理系B1002班的學生。自從進入大學的第一天起，我就刻苦讀書，努力鑽研，生活素來節儉。經過慎重考慮我決定向學校申請國家助學金，希望領導批准。 下面我就簡要的介紹一下個人的基本情況:

我是於20xx年從甘肅省定西市第一中學考入我校經濟管理系就讀的。我來自於一個落後的農村，家裏有四口人，我和姐姐同時上大學，姐姐就讀於天水師範學院，學費全靠父母做種地所得，家裏收入微薄。知道自己大學學習機會的來之不易，所以在學校裏我始終保持着積極向上的心態，時時以高標準嚴格要求自己，並妥善處理好學習和生活兩者之間的關係，努力做到全面發展，不辜負父母的期望和學院領導及老師的幫助。

雖然我的家庭經濟情況不是很好，但是我一直沒有放棄過努力，始終相信有努力就會有收穫。爲了能夠圓滿地完成各項學習任務，也爲了將來能夠更好地回報父母、回報社會，我鄭重地向學校遞交自治區助學金申請書，請院領導批准!在今後的日子裏,我將以更加嚴格的標準和要求來激勵自己、鞭策自己，以求有更優異的表現!

此致

敬禮!

　　xxx

　　20xx年x月x日

大學助學金申請書 篇7

尊進的學院領導、老師：

您好！我是XXX級藝術系服裝專業二班的xxx，是廣東省雷州市白沙鎮那南村委會人。XXX年考入吉林大學珠海學院，由於家庭貧困，經濟來源窄，加上今年雷州遭遇颱風的突襲次數頻繁，農作物飽受風雨的洗滌，本來經濟薄弱、來源狹窄的情況下，溫飽尚難維持。我家現在居住的房子已經被颱風刮地片體鱗傷，花了幾千塊錢才能修理好。對於我這樣的家庭經濟條件，無疑是雪上加霜。學費都是靠申請助學貸款和親戚朋友借的錢一起湊齊的。

家中有爸媽、妹妹和兩個弟弟和我，一共六人。我大學在讀，一個弟弟讀中專，另外一個弟弟讀高一，小妹讀初二，這兩年來，我深知上學的機會對我來說真的是來之不易，平時省吃儉用，衣服幾乎沒有買過，都是堂姐時不時寄來的衣服。即使再苦我都堅持，把壓力化爲動力，時刻提醒自己：任何事情，要做就做的更好。功夫不負有心人，這兩年我的各項成績都達到優良水平，且各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質也得到了很大的提高。大一第一學期是系裏第一名，學年排名第二，與第一名只4分之差。有大二學年專業排名第二，與第一名僅有一分之差。兩學年都居於班級第一，平均分分別是92、90、92、91分。

我知道很多同學都是貧困生，家裏都沒有多少錢，很需要這筆錢來減輕家庭負擔。我也非常需要它，從第一第二個學期開始我就利用週末、節假日和暑假的時間在學校內外勤工儉學：在學校內做教師證代理人、向同學介紹u盤及電話費等等。暑假利用短短的兩個月時間在校外翰林公寓前面的“華潤萬家”超市兼職，雖然很多大學生都看不起這類的工作，但我認爲這不僅幫我減輕了父母的經濟負擔，也讓我學到了許多課堂上學不到的東西，透過這些實踐，提高了我與人交往、爲人處世的能力。

另外我希望得到國家助學金，那樣負擔可以減少一些，生活也有一些補助，真誠希望領導給我一次機會，讓我能全身心的投入到學習中，減少爲生活費和學費而發愁，我會繼續努力好好學習，爭取上進！學習的目的是爲了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量，同時也是你今後能夠擺脫貧困的基礎保障。所以需要的不僅是豐富的知識，更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養。這種深深紮根在心中的觀念使我力爭成爲一名全面發展的學生。只要自己一有能力，就馬上回饋社會，回報學校給我的幫助！幫助所有需要幫助的人。再次真摯的感謝各位領導。

以上所說的都是我的肺腑之言，並無半句虛言，希望校領導能批准我的國家助學金申請書順利透過，謝謝！

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

大學助學金申請書 篇8

尊敬的領導、老師：

你們好!

我是xx工程學院xx工程xx班的學生xx，xxx年出生於xx省、xx市、xx礦區、xx鎮的一戶農民家庭，家裏有四口人，爸爸、媽媽、我和弟弟，我們四口和爺爺、奶奶住在同一個家裏。爸爸媽媽都沒有工作，只能靠着家裏的兩畝來地勉強的維持生活，收入十分的微薄，爲了我和弟弟能夠好好的學習，家裏一年省吃儉用的錢都供給我和弟弟上學讀書用了。家裏也欠了不少錢，所以從小我和弟弟倆個人就知道不亂花錢。

在我六歲的時候，爸爸在我們村附近的一個小煤礦上班，剛開始家裏還挺好的，有爸爸在煤礦上班，家裏還有剩餘，結果好景不長，畢竟小煤礦的安全不好，在一次夜晚，小煤礦發生了瓦斯爆炸，那一次事故死了好多的人，爸爸也被引起的火災燒成了重傷，整半個身子都被燒傷了。許多人都被送到了醫院裏治療，醫生要把燒燬的面板全部都剝下來，那時候媽媽整天在醫院裏照顧爸爸，我和弟弟只好被姥姥照顧，經過幾個月的治療，爸爸恢復了一點，也能下牀走路了。出院後又修養了幾個月，終於恢復的差不多了，但一直沒有敢幹重體力活。

爸爸、媽媽沒有文化知識，他們深知知識的重要性，所以從小他們就嚴格要求我們兄弟兩要好好的學習，將來要考個好大學，找個好工作，不要像他們一樣在農村沒工作。我們兄弟兩也很爭氣，在學校學習一直名列前茅，在我們看來只有以優異的成績才能使爸媽高興，才能回報他們的苦心。直到xx年的高考，我終於考上了一所好大學-xx理工大學。當時家裏一片歡騰。

xx年是高興的一年也是家裏爺爺奶奶不幸的一年，他們年過七旬，身體又不是太好，經常生病吃藥。我知道我們兄弟兩的費用增加了家裏的負擔，但是更不幸的是爺爺在六月份的時候摔倒在地，被家裏人送到了醫院，醫生檢查結果是爺爺偏癱，這一結果很讓人意外，爺爺也哭喊着讓醫生幫忙治療，醫生用鍼灸的方法給他治療，效果挺好，好點後考慮到家裏的情況，還是決定出院慢慢鍛鍊治療，鍛鍊了一段時間爺爺可以下地拿着柺棍走路了。可是一波未平又起一波，奶奶的心臟病犯了，又被送到了醫院，家裏又比得安寧，又得忙着去醫院照顧奶奶，還得照顧爺爺，等他們的病都好點了後，家裏也花了不少的錢。我知道爸爸犯愁了，他開始四處奔走到處借錢，在我開學的時候爸爸把錢借夠了，我拿着錢來到了學校。上大學一年來，我深知上學的機會來之不易，我一直很刻苦，一有時間就去圖書館學習，看自己喜歡的專業知識，我認爲這是對家人對自己最大的回報。我也是一個非常節儉的同學，從來不亂花一分錢，我省吃簡用化壓力爲動力，化愛爲能量，無時無刻不再努力着，各門功課均達到優良水平，積極參加學校的各項活動，熱情幫助同學，在班裏名列前茅。我希望透過我的努力，能讓我的家人寬慰，用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友，來回報國家和社會。

現如今，黨和國家的政策是大力發展教育事業，這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心，當然，我也知道還有不少同學的家境更困難些，無論我是否申請到了這筆助學金，我都要感謝各位領導老師的培養，也衷心的祝願各位領導、老師身體健康，工作順利!但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學金，我將作出一定的成績以無愧於這貧困助學金。

此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

大學助學金申請書 篇9

尊敬的系領導、老師：

您們好!我是**學院(寫你的專業，班級)班學生。很榮幸的成爲我校的一名學生。很榮幸在這裏將度過未來四年的大學生活。一直以來，我始終保持着積極向上的心態。時時以高標準要求自己做到全面發展。經過這些年的努力。我在各個方面都取得了很大的提高。在這裏特向領導申請我想申請國家助學金。

我來自農村。對於當地當時的情況。親朋好友都爲我感到高興能有機會上大學。懷着滿腔的熱情。我離開了我鍾愛的故土來到他鄉求學。帶着家鄉們的自豪與執著。我一直在努力的做着我應該做的事情--學習。可是在我求學的路上。父母省吃檢用的錢把錢寄給我。他們希望我能過的好。父母只想讓我好好學習。我只能用學習成績來回報他們。每次向家裏報告好成績的時候。都可以感受到父母舒心的笑容。還有他們的囑咐。讓我再接再勵!

由於家庭條件比較艱難，所以向學校提出申請國家助學金。在學習上本人在校期間品行良好，遵紀守法，無違法違紀行爲，誠實守信，做事遵守承諾，在生活上，本人家庭經濟困難，生活簡樸。特別是近幾年家鄉乾旱，家庭收入很低，父親動過幾次手術，母親身體不太好，經常生病。 假如能夠獲得國家助學金，我將在今後的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業.爲班級爲學院爭光.透過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來爲將來打好堅實基礎。

大學階段是我人生中一個極爲重要的階段。在這大學四年中。我認爲我會在各個方面都會獲得了巨大的進步。綜合素質得到很大的提高。所以我要特別感謝院裏的大力培養以及老師在專業方面的深入指導和同學們在工作。生活中給我的支援和幫助。非常感謝國家給予我們大學生的幫助。資助優秀大學生完成學業。今天我得到了幫助。我會在以後的日子裏更加嚴格要求自己。學好專業知識。爭取早日服務社會。爲國家奉獻一份力量。

敬請各位領導、老師加以評判審覈!

此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　xx年x月x日