交通事故調解申請書範文（通用7篇）

當下市場經濟活躍，交易頻繁，申請書出現的次數越來越多，透過申請書，我們可以提出自己的請求。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編爲大家收集的交通事故調解申請書範文，歡迎大家分享。

交通事故調解申請書1

原告方：王xx、謝xx、黃xx、黃x

被告方：陝縣xxx汽車運輸有限責任公司

原告王xx、謝xx、黃xx、黃x訴被告陝縣宏通汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用爲：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠雲生活費10545.68元、原告黃婷生活費12052.20元、原告黃媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失2000元。上述費用共計爲人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

現本着互諒互讓的`原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當覈減，雙方最終確定本案實際賠償金額爲人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方於本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定覈減部分將不予覈減，仍須按人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意於本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協議經雙方或其代理人簽署後生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

　　甲方(簽字)：xxx乙方(蓋章)：陝縣宏通汽車運輸有限責任公司

　　代理人(簽字)：xxx代理人(簽字)：xxx

　　20xx年xx月xx日

交通事故調解申請書2

公安局交警大隊：

申請人：xxx 性別xx 年齡xx 身份證號xxx

聯繫電話 xxxx 住址或單位xxxxx

於xx年xx月xx日xx時xx分，在xxxx發生xxxx，貴大隊做出號事故認定書。申請人在事故中負xxx責任。

申請人未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴大隊對損害賠償進行調解。

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

交通事故調解申請書3

XX縣公安局交警大隊：

當事人李XX，男，1967年生，身份證號5110231967XXXXX，車輛牌號雲LXXXXX， 聯繫電話138872XXXXX，四川省安嶽縣人，住四川省安嶽縣八廟鄉XX村XX組， 於2010年06月24日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至張XX當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進行調解。

請求事項：請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：李XX

交通事故調解申請書4

xxx交警隊：

(當事人姓名)xxx，性別xx，年齡xxxx，身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx，聯繫電話xxxxxxxxxx，住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx

於xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分，在xxxxxxxxxxxx發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

請 求 事 項

1、xxxxxxxx

2、xxxxxxxx

3、xxxxxxxx

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

交通事故調解申請書5

xxx交警隊：

（當事人姓名）xx，性別xx，年齡xxx，身份證號xxx，聯繫電話xxx，住址或單位xxx於xx年xx月xx日xx時xx分，在xx發生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進行調解。

請求事項：

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

交通事故調解申請書6

xxx交警隊：

（當事人姓名）xxx，性別x，年齡xx，身份證號xxxxxxx，聯繫電話xxxxxx，住址或單位xxxxx於20xx年xx月xx日xx時xx分，在xxx發生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進行調解。

請求事項：

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

交通事故調解申請書7

XXXX交警隊：

(當事人姓名)XXX，性別XX，年齡XXXX，身份證號XXXXXXXXXXXXXXXX，聯繫電話XXXXXXXXXX，住址或單位XXXXXXXXXXXX XXXXXXX於XXXX年XX月XX日XXX時XXX分，在XXXXXXXXXXXX發生交通事故，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及XX受傷(死亡)損害賠償部分進行調解。

請求事項:請求調解涉及XX受傷(或死亡)損害賠償部分的所有賠償費用。

申請人：XX

　　XX年XX月XX日